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沈紹功診療高血壓病經驗

時間:2020-09-02 來源:中國中醫藥報5版 作者:李海玉

  高血壓病是當代最常見的疾病之一。沈紹功教授是沈氏女科第19代傳人,臨證50余年積累了豐富的臨床經驗,尤擅治療高血壓病,并且不斷創新總結形成了系統的診療思想。筆者自2001年起跟沈老侍診學習,在沈老毫無保留、悉心教導下,步入臨床工作,臨證運用沈老診療思想治療內科、婦科多種疾病,取得了較好的療效。尤其在治療高血壓病方面,有較多體會,現與同道分享。

  單元組合辨證分類法

  沈老倡導“單元組合辨證分類法”,先確立幾個辨證的單元,然后根據臨床出現的病變加以組合,作出證候分類(參看《沈紹功中醫方略論》第44-51頁)。筆者認為此方法符合臨床實踐,既實用,又有效,不僅僅適用于高血壓病的辨證。

  虛證分四類定位,辨證單元如下:

  四個基本虛證:氣虛證:氣短,舌淡紅,苔薄白,脈沉細;血虛證:面白,唇色淡,舌質淡,脈細數;陰虛證:五心煩熱,舌質紅苔凈,脈細數;陽虛證:形畏寒,舌質淡胖苔薄白,脈沉細,尺部弱。

  五臟定位:心主癥:心悸;肝主癥:脅痛;脾主癥:乏力、肢體倦??;肺主癥:咳喘;腎主癥:腰酸。

  實證分八大綱目,筆者概括為常見的如下七個基本實證。

  七個基本實證:氣滯證:脹滿,舌紅苔薄白,脈弦;血瘀證:痛有定處,舌暗或有瘀點、斑,脈細、澀;痰濁證:苔膩,脈滑或細;寒凝證:四肢不溫,肢體疼痛,舌質淡暗苔白;火熱證:舌質紅苔黃,脈數;內風證:眩暈、肢麻、震顫、抽搐、強直、昏迷;食滯證:噯腐厭食,苔厚膩,脈滑實。

  高血壓病臨床表現多見眩暈,屬內風證,但內風的形成有火、痰、瘀、虛之別,因此要加以辨證。如高血壓,眩暈、脅脹、舌紅苔薄白,脈弦,則為肝郁氣滯;若高血壓,眩暈、脅脹、舌質紅苔黃,脈弦數,則為肝郁氣滯化火;若高血壓,眩暈,脅痛,腰酸,舌質紅苔少,脈細數,則為肝腎陰虛等。

  基本證型和方劑

  沈老將高血壓病分為肝陽上亢證、風痰上擾證、瘀血阻絡證、腎精不足證、氣血虧虛證5個基本證型,分別用天麻鉤藤飲加減(天麻10g,鉤藤后下15g,黃芩10g,梔子10g,生石決明20g,川牛膝15g,桑寄生15g)、半夏白術天麻湯加減(半夏10g,白術10g,天麻10g,白豆蔻10g,陳皮10g,茯苓10g,蔓荊子10g,白蒺藜10g)、通竅活血湯加減(桃仁10g,紅花10g,當歸15g,赤芍10g,川芎10g,枳殼10g,地龍10g,郁金10g,茺蔚子10g)、大補元煎加減(熟地12g,山藥15g,山茱萸10g,菟絲子10g,生杜仲10g,枸杞15g,女貞子10g,旱蓮草10g)、歸脾湯加減(黨參10g,生黃芪20g,炒白術10g,茯苓12g,當歸10g,白芍10g,木香6g,酸棗仁12g,阿膠10g)。由于高血壓病情復雜,還常用溫膽湯、血府逐瘀湯、補中益氣湯、枸菊地黃湯、鎮肝息風湯、二仙湯、補陽還五湯等。

  在辨證論治的基礎上,沈老認為由于人們工作節律、生活規律、辦事效率的加快,競爭機制的加劇,使腦力和體能的消耗日益備增,加之飲食結構上只圖“口?!?,動物和脂肪類食品的過量攝入和生活起居不節,高血壓病表現為痰瘀互結證者較多,如患者舌苔厚膩、舌質紫黯、舌下靜脈顯露者多見。尤其是高脂血癥、肥胖、過量煙酒等是痰瘀互結證的重要原因,而這類患者在高血壓病中日趨增多。對這類患者,沈老自擬“祛痰平肝湯”,痰瘀同治。其基本組方:萊菔子10g,澤瀉10g,川芎10g,鉤藤15g(后下)。方中萊菔子、澤瀉分利二便,使邪從兩便而解;川芎化瘀,升清透竅;鉤藤平肝,治療肝風之標,四藥相伍升清降濁。

  用藥精當提高療效

  高血壓病在辨證準確的基礎上,要進一步提高療效,用藥精當是關鍵。

  巧配緩解癥狀的中藥 臨床上,高血壓病主要癥狀有眩暈、頭痛、頭重、肢麻,其他癥狀有心悸、寐差、胸悶、耳鳴、目赤、口苦、口干舌燥、煩躁易怒、氣短乏力、五心煩熱、潮熱汗出、便秘溲赤、腹脹納呆、夜尿頻數等。沈老強調“以人為本”,在組方當中巧配緩解癥狀的藥物,減輕患者的痛苦,會提高治療高血壓病的效果。在沈老的用藥經驗基礎上,筆者按不同癥狀用藥做了整理,并在臨床上加以運用。比如,頭痛加用川芎、元胡;脹痛者選用夏枯草、龍膽草、郁金;刺痛者選用僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍;虛痛者選用蔓荊子、葛根、老蔥、細辛;太陽頭痛者選用羌活、蔓荊子、川芎;陽明頭痛者選用葛根、白芷、知母;少陽頭痛者選用柴胡、黃芩、川芎;厥陰頭痛者選用藁本、吳茱萸;太陰頭痛者用蒼術;少陰頭痛者用細辛;肢麻者選用天麻、地龍、丹參、雞血藤;失眠選用丹參、元胡、炒棗仁、夜交藤;如肝火盛者加用黃連、蓮子心、生梔子、燈芯草;陰虛陽亢者選用珍珠母、珍珠粉、琥珀粉;氣血不足者選用柏子仁、合歡花、桂圓肉、遠志;心悸者,若苔厚則加用黨參、丹參、苦參、川芎、石葦;苔少者加用生地、麥冬、五味子;舌胖者加用桂枝、龍骨、牡蠣。由于篇幅有限,不一一而示。

  巧配現代藥理證實的降壓中藥 沈老認為治療高血壓病,在辨證論治的前提下,以不違背中醫理法方藥,在處方中巧配現代藥理證實具有降壓作用的中藥,可以明顯提高治療效果。目前單味降壓藥的研究較多,經藥理證明具有降壓作用的中藥中,具有血管擴張作用的有鉤藤、黃芩、益母草、赤芍、防己、銀杏葉、黃芪、黃柏等;具有利尿作用的有防己、杜仲、桑寄生、澤瀉、茯苓、茵陳蒿、萹蓄、龍膽草、羅布麻等;具有中樞性降壓作用的有遠志、酸棗仁;具有鈣離子阻滯作用的有防己、川芎、當歸、赤芍、紅花、三棱、丹參、前胡、肉桂、五味子、藁本、白芷、羌活、獨活、葶藶子、桑白皮、茵陳蒿、海金沙、龍眼肉、薏苡仁等;具有中樞神經節阻斷作用的有全蝎、地龍、鉤藤、桑寄生等;具有β受體阻滯作用的有葛根、佛手、淫羊藿等;具有影響血管緊張素Ⅱ受體功能的中藥有黃芪、山楂、何首烏、白芍、木賊、紅花、板藍根、青風藤、海風藤、牛膝、澤瀉、海金沙、膽南星、法半夏、瓜蔞、青木香、降香、細心等。此外,人參對血壓具有雙向調節作用,小劑量升血壓,大劑量降血壓。沈老臨證常用的降壓特效中藥有鉤藤、天麻、萊菔子、澤瀉、海藻、夏枯草、葛根、草決明、生石決明、珍珠母、白菊花、生杜仲、桑寄生、川牛膝、淫羊藿、黃柏、知母等。有些人一味追求現代降壓藥理,臨證“堆藥”,沈老認為這是疏忽了組方的君臣佐使,丟棄了辨證論治,是進一步提高中醫治療高血壓療效水準的路障。

  巧配現代藥理證實保護靶器官的中藥 不少中藥現代藥理已被證實具有減低高血壓病心、腦、腎靶器官損害的作用,在臨證中也可巧配運用。如具有降血脂作用的決明子、山楂、澤瀉、何首烏、女貞子、金櫻子等;抑制纖維組織增生,減輕動脈硬化的丹參、赤芍、川芎、紅花、三七、蒲黃等;具有清除自由基作用,保護血管內皮細胞的當歸、砂仁、香附、人參、何首烏、黃芪、桂枝、白術、黨參、麥門冬、山楂、生地黃等,在辨證用藥基礎上加以選用,有利于減少高血壓病靶器官的損害,降低心血管并發癥的發生率和死亡率。

  臨床上常見患者吃降壓西藥,血壓控制不了就加量,加量不行就加用其他藥,筆者曾遇到一名患者每天服用7種降壓藥,但是血壓控制效果卻不好。找中醫來治療這些副作用導致的癥狀。諸如這些情況,若了解降壓西藥的使用情況,必定有助于提高中醫藥治療高血壓病的療效。

  掌握配方技巧

  分清虛實,調腎祛痰 高血壓病臨床診治,關鍵在于分清虛實,虛者有肝腎陰虛、腎精不足、腎陽失煦、陰陽兩虛,治療上總以調腎為大法;實者有痰濁、瘀血、氣滯、肝陽、肝火,以痰濁多見。

  注意調節氣機升降 高血壓病主要癥狀見眩暈,眩暈屬“風”,而“血行風自滅”“氣行則血行”;另外,脾主升清運化,胃主降濁納谷,人體氣機升降出入的樞紐在于脾胃,而脾胃氣機升降失常,易生痰濁,痰濁在高血壓病發病中的作用日趨突顯,因此沈老在高血壓病方藥整體配伍方面都考慮調節氣機升降。降氣藥選川牛膝、白菊花、珍珠母、生龍牡、生石決明、青皮、桑白皮、沉香、降香、蘇子、杏仁、代赭石、竹茹、旋覆花等;升氣藥選川芎、葛根、桔梗、升麻、柴胡、蟬衣、生黃芪、黨參、白術等。筆者體會,根據患者的情況,把握整方的升降,要升中有降,降中寓升,不能一味升降。

  注意調理食納、二便 “脾胃為后天之本”,沈老在臨證當中首先考慮患者食納情況,高血壓病亦不例外。他提出“祛風勿忘和胃”,無論外風、內風,在祛風時注意佐以和胃,是提高療效之策。常用保和丸、二陳湯、平胃散之類。高血壓病息風時配用和胃的木香、砂仁、炒蒼術,能收獲增效之果。高血壓病主方配伍尤其要注意調理二便,二便調理得當,高血壓病治療效果事半功倍。利尿藥可減少血容量起到降壓作用,但西藥副作用較大,中藥辨證選用茯苓、豬苓、澤瀉、車前草、車前子、滑石、玉米須、益母草、澤蘭等淡滲利濕、活血利水藥物,不但能改善水腫、尿少等癥狀,也提高降壓效果,還沒有副作用。便秘是高血壓病患者常見癥狀,努掙排便也是導致高血壓病患者中風發生的危險因素之一。因此,高血壓便秘者,要酌情選用制軍、萊菔子、草決明、瓜蔞、菊花、生梔子、桃仁、當歸、柏子仁、火麻仁、郁李仁等,保持大便通暢。(李海玉 中國中醫科學院基礎理論研究所)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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