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在筋與骨的關系中,如何看待二者的主從——

論筋主骨從

時間:2020-09-03 來源:中國中醫藥報4版 作者:詹紅生

  往教科書和學術專著多以“筋骨并重”來表述筋骨關系,似有欠妥之處。結合生理和臨床實際推敲,筆者提出“筋主骨從”的學術觀點,分析如下。

筋骨概念的再認識

  中西醫學之骨概念基本一致,而筋則無貼切對應的組織結構,常理解為軟組織,涉及肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關節囊、血管、神經、以及椎間盤和軟骨等。一個“軟”字不但無法準確表達筋之本義,而且極易引起誤解。因此,正確把握筋的概念是準確理解筋骨關系的前提。

  《說文解字》曰:“筋,肉之力也。從力、從肉、從竹。竹,物之多筋者?!睆娜饪?,筋屬于肌肉類組織;從結構看,筋是指肌肉等組織中纖細而又極具韌性的那部分纖維組織;從力學角度看,筋表現出柔韌而又有彈性的一種力學特征。

  運用現代超微結構研究技術,在電子顯微鏡下,可以將一塊肌肉組織逐漸細分為肌束、肌纖維、肌原纖維、肌絲和肌小節等結構,而每個細小單元結構外面皆包裹著一層膜,這些膜結構又匯集連接在一起,最終包裹著整塊肌肉,并延伸至肌肉末端成為肌腱組織,附著于骨骼之中。換言之,在大體解剖結構中看到的肌腱、韌帶等組織,事實上是與其內部的膜結構緊密相連的一個整體,共同參與完成整塊肌肉的每一次伸縮活動?!端貑枴の宀厣伞吩唬骸爸T筋者皆屬于節?!?/p>

  功能方面,筋則表現為一種力的作用,即一方面固定關節和骨架結構,保持穩定;另一方面,通過彈性纖維的伸縮而帶動骨骼、關節進行活動。如《素問·痿論》說:“宗筋者,主束骨而利機關也?!?/p>

  綜上所述,筋是指具有一定生物力學性能的纖維組織。其外延涉及肌肉、肌束、肌原纖維、肌絲、肌小節和韌帶、滑膜、關節囊等組織中具有生物力學性能的纖維結構。

生理狀態下的筋骨關系

  《靈樞·經脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻?!苯Y合經典中的論述來分析筋與骨的關系,生理狀態下,筋連接、約束著骨,骨為筋提供了支撐和附著處,二者相互依存、相互為用,從而使人體保持著“筋骨合和”的動態平衡狀態。

  筋和骨皆為五體之一,筋之主在肝、五行屬木,骨之主在腎、五行屬水;運用陰陽的觀點來分析筋和骨的屬性,筋主動、在外、屬陽,骨主靜、在內、屬陰?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?,若天與日?!蹦敲?,其對應的陰氣則似地與月,陰與陽的關系就像是天與地、日與月之間的關系一樣,是有主從之分的,也就是“陽主陰從”的關系。因此,生理狀態下,筋與骨之間的關系比之陰和陽,理應是“筋主骨從”的筋骨合和狀態,而且,它還是維系和保障“骨正筋柔,氣血以流”(《素問·生氣通天論》)的前提和根本。

病理狀態下的筋骨關系

  急性筋骨損傷

  直接或間接暴力等因素作用于機體,可造成急性筋骨損傷,如骨折、脫位等,其發病較急,筋骨同時受損,損傷程度較重,救治不可偏重于一端。

  1966年,著名骨科專家方先之、尚天裕等編著的《中西醫結合治療骨折》首次明確提出“動靜結合”“筋骨并重”“內外兼治”“醫患合作”的中西醫結合治療骨折四項原則,在后續的中醫院校教材和眾多骨傷科專著中被一直沿用。由此可見,“筋骨并重”作為治療原則提出,是有其特定適用范圍的,它是治療急性筋骨損傷的基本原則之一。

  慢性筋骨病損

  增齡過程中,內在臟腑功能減退或異常與外在慢性積累性損傷共同作用于機體,可引起慢性筋骨病損,如頸腰退行性病癥、骨關節炎、骨質疏松癥等,其臨床特點是起病緩慢,遷延反復,局部筋骨損傷與整體臟腑功能失調同時并見,互為因果。但與急性損傷相比,其筋骨受損程度相對較輕,主要表現為筋出槽、骨錯縫。

  筋出槽是指因間接暴力或慢性積累性外力作用下引起筋的形態結構、功能狀態和位置關系發生異常所致,臨床以局部疼痛、活動不利、觸診發現筋的張力增高、觸及結節或條索、伴見明顯壓痛等為特征的一類病癥。骨錯縫是指因間接暴力或慢性積累性外力作用下引起骨關節細微移位所致,臨床以局部疼痛、活動不利、觸診發現關節運動單元終末感增強和松動度下降、伴見明顯壓痛等為特征的一類病癥。由中醫藥技術標準委員會于2019年1月審定的《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語·疾病部分》已收錄了這兩個術語。

從病癥看筋主骨從

  從臨床實踐來看,慢性筋骨病損往往先從“筋”的損傷和病變開始,進而累及到骨與關節,即先發生筋出槽,筋傷之后其約束功能下降,可誘發和加劇骨關節發生細微移位,而致骨錯縫;骨錯縫又進一步加劇筋出槽,二者互相影響,在失代償的情況下,筋骨關系失和,則出現臨床癥狀。骨錯縫的病理損傷往往僅發生在一個或少數幾個運動單元,例如脊柱部位,多見于相鄰的兩個椎體之間短小肌肉的肌纖維(筋膜)發生攣縮、絞索,限制了該運動單元的活動范圍,并被“固定”于某一不正常位置。由此可見,慢性筋骨病損的根本因素和關鍵病理環節是筋出槽,治療重點是筋傷,當以“筋主骨從”為治療原則。

  隨著研究工作的深入,支持上述觀點的證據也逐漸增多。有研究顯示,頸部經筋慢性病損傷后肌肉力學性能降低,首先破壞外源性穩定系統,可加重頸椎椎間盤等結構退變,進而累及內源性穩定系統。腰部多裂肌萎縮繼發的腰骶部穩定性下降,是誘發或加重腰椎間盤突出癥重要因素,而患者在亞急性期和慢性期堅持強筋功法練習,可獲得更好的遠期療效。少肌癥人群發生骨質流失的情況是非少肌癥人群的1.676倍,提示降低老年人骨折風險的策略應從單純治療骨質疏松癥,轉而重點針對骨骼肌減少癥進行干預。對于骨關節炎,已不再被認為是單純軟骨病損,而是涉及關節和機體全部的整體病變,其中,股四頭肌病理改變和肌肉軟弱可能是其獨立病因。因此,“從筋論治”慢性筋骨病損受到越來越多專業人員的重視和有效應用。

  生理狀態下,筋附骨、骨撐筋,二者的自身結構和功能特點決定了筋主骨從的關系,這是維系筋骨和合的前提和根本。當直接或間接暴力作用下,筋骨系統遭受嚴重損傷時,治當筋骨并重;而對于慢性筋骨病損而言,治療原則又當筋主骨從。因此,筋主骨從是具有普遍性意義的一般準則,而筋骨并重則是針對急性筋骨創傷特點所提出的特殊治療原則。

  影像學雖然日益發展,但其顯示的主要是骨性結構病理變化,如果沿用陳舊的觀念讀片,僅僅注意到所謂的影像學診斷,反而更容易忽視筋傷的存在,基于這種診斷的治療是舍本求末、南轅北轍的。因此,強調筋主骨從具有十分重要的現實意義。臨床上,目前診斷筋傷還是主要依賴傳統的“手摸心會”觸診方法,但隨著MRI水成像波譜分析、肌骨超聲等技術的進步,將主、客觀指標結合,以實現定性、定位和定量地全面評估筋傷病理變化的目標,指日可待。(詹紅生 上海市名中醫學術經驗研究工作室)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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