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升麻升舉透邪作用考

時間:2020-09-04 來源:中國中醫藥報4版 作者:張軍平 付煥杰 漆仲文 施琦

  升麻,在中醫臨床中被廣泛使用,有升舉陽氣、透發邪氣的功效。通過臨床觀察,基于對升麻性味、功效、應用的溯源,結合現代中藥藥理研究成果,總結心得體會,對升麻升舉陽氣、透發邪氣的功效進行了反思并提出商榷。

升麻性味、功效的變遷

  金元以前,升麻位列上品,功效解百毒、避瘟疾

  升麻,首見于《神農本草經》,位列上品藥,味甘辛,主解百毒,辟溫疾、瘴邪。張仲景書中的方劑以升麻入藥共有三方,即(1)《傷寒論》357條:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,吐膿血,瀉利不止,為難治。麻黃升麻湯主之”;(2)《金匱要略》升麻鱉甲湯治陽毒“面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血”;(3)《金匱要略》升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒治陰毒“面目清,身痛如被杖,咽喉痛”。張仲景所論“厥陰病上熱下寒之證”和“陰陽毒”均為感受疫癘之毒而發,用升麻符合《神農本草經》“解百毒”之說。在漢末的《名醫別錄》亦謂:“升麻味苦,微寒,無毒。主解毒入口皆吐出,中惡腹痛,時氣毒癘,頭痛寒熱,風腫諸毒喉痛口瘡?!闭f明在秦漢時期,升麻是一味解百毒、辟瘟疾、瘴邪的中藥。

  升麻的此類功效一直沿用至魏晉及至唐宋時期。如組方時,《肘后備急方》中升麻用于卒中毒起;孫思邈《千金方》中升麻用于熱疿瘙癢,胃熱齒痛;《外臺秘要》中升麻用于解藥毒;《太平惠民和劑局方》中升麻多用治時氣瘟疫。

  金元開始,對升麻認識由微寒變為性溫,增加了升舉陽氣、透發邪氣的功效

  金元時期,易水學派興起,代表人物張元素對升降浮沉理論進行了全面系統的描述,提出“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”“用藥升降浮沉補瀉”的觀點。他在《珍珠囊》中首次提出升麻“性溫,味辛,微苦”,此說有別于金元以前的記載。由此開始,對升麻的認識由微寒之品變為性溫之品,并增加了升陽輕舉的功效。

  張元素的弟子李東垣進一步繼承、弘揚了升麻升舉陽氣的觀點。他在《內外傷辨惑論》中,創制了不少治療內傷脾胃雜病和外感風邪的處方,如補中益氣湯、除風濕羌活湯、通氣防風湯、升陽順氣湯、升陽補氣湯、清暑益氣湯、升陽散火湯、升陽益胃湯、神圣復氣湯等。這些方劑中都運用了升麻升舉陽氣和疏風勝濕的功效來治療內傷、外感導致的脾胃疾患。

  在神圣復氣湯中,李東垣指出:“以升陽之藥,是為宜耳。羌活、獨活、升麻各一錢,防風半錢,炙甘草半錢?!比∑洹昂疂裰畡?,助風以平之,又曰下者舉之?!庇绕湓谘a中益氣湯的立方時,李東垣明確指出:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、甘草甘溫之氣溫上升,能補衛氣之散結,而實其表也,又緩帶脈之縮急?!?/p>

  隨著醫籍流傳,升麻升提之用益固

  金元時期,王好古著《湯液本草》,書中根據藥物氣味厚薄陰陽的不同,以四時六氣為綱,配藥性的升生、浮長、化成、降收、沉藏等特點,將藥物進行了歸類,形成了以“升降浮沉”為中心的“藥類法象”理論,這對升麻作為有升舉陽氣功效的陽明經的引經藥,在理論上做了一個強有力的鋪墊和詮釋。但王好古認為升麻是氣平,味苦、甘,微苦,微寒之品。

  明代張景岳在《本草正》中云:“升麻,凡癰疽痘疹,陽虛不能起發及瀉痢崩淋,夢遺脫肛,陽虛下陷之類,用佐補劑,皆所宜也?!敝痢侗静菥V目》,李時珍對升麻升發陽氣的作用進行了更深入的描述。書中醫案載,他用升麻葛根湯合四君子湯加柴胡、蒼術、黃芪治療一患者因饑飽勞逸,內傷元氣致使清陽陷遏的病人而取效。遂言:“升麻引陽明清氣上行,此乃稟賦素弱,元氣虛餒及勞逸饑飽,生冷內傷,脾胃引經最要藥也?!辈⒅毖裕荷椤捌淙~似麻,其性上升,故名?!?/p>

  至清代,醫家吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇第16條曰:“太陰溫病,不可發汗。發汗而汗不出者,必發斑疹……禁升麻、柴胡”;中焦篇第23條曰:“斑疹,用升提則衄,或厥,或嗆咳,或昏痙?!辈⒆⑨屧唬骸叭粲貌窈?、升麻辛溫之品,直升少陽,使熱血上循清道則衄?!庇梅醋C的角度提醒同道、警示后世醫者,升麻確為辛溫升散之品,誤用可導致溫熱病加劇或惡變,進一步肯定了升麻升提、性溫的特點。

  近現代,張錫純在《醫學衷中參西錄》中創制了升陷湯,治療胸中大氣下陷,并注解“柴胡為少陽之藥,能引大氣之陷者自左上升;升麻為陽明之藥,能引大氣之陷者自右上升;桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達胸中,故用之為向導也……至若少腹下墜或更作疼,其人之大氣直陷至九淵,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二錢也?!?/p>

  綜上,中醫藥書籍中對升麻具有升提陽氣和陽明經的引經藥肇始于金元,雛形于《本草綱目》,定型于《溫病條辨》,隆盛于《醫學衷中參西錄》,近代中醫藥院校統編教材《方劑學》方解以及《中醫內科學》的病案詮釋上,在藥物的性味歸經、方劑的注解、內科疾病的用藥注解上,固化了升麻作為升提陽氣和陽明經引經藥的概念。

升麻與一個流派的興起

  以張元素、李東垣為代表的易水學派在傳統藥物補瀉理論基礎上,重視藥物的升降浮沉理論。闡明了應根據升降出入障礙所產生疾病的病勢和病位的不同,采取相應的治療方法,為中藥升降浮沉理論的產生和發展奠定了理論基礎。

  升麻與風藥

  “風藥”這一概念的提出,最早見于李東垣的《脾胃論》。書中多次提及“風藥”,并以柴胡、升麻、葛根、防風、羌活、獨活、藁本等藥為代表,論述了風藥在脾胃病治療中具有升發陽氣、行風勝濕、發散郁熱、疏達木郁、行經活血、引藥補脾等多種功效。清代徐大椿《神農本草經百種錄》曰:“凡藥之質輕而氣盛者,皆屬風藥?!憋L藥的性能可概括為升、散、透。

  李東垣在重脾胃的基礎上,發揮升舉陽氣的理論,針對脾胃虛弱、清陽不升的病變,在補中的基礎上,注重升發少陽春生之令,對“風藥”使用廣泛。李東垣云:“凡治風之藥皆辛溫,上通天氣,以發散為本?!憋L藥,是基于對脾胃內傷學說的認識而使用的一類具有升發、疏散特性的藥物,而升麻因具有透表解毒的功效也被歸于此類。

  風藥可助補益藥效彰

  在理解易水學派理論體系基礎上的醫家進一步闡明了其理論重點在于補益之中加以升散。周慎齋在《讀醫隨筆》中記載:“東垣謂參術補脾,非以防風、白芷行之,則補藥之力不能到?!薄吨窳炙屡泼貍鳌分杏涊d的升陽舉經湯中用柴胡、羌活、獨活、防風等風藥與補益氣血之藥同用,可治療飲食勞倦,勞傷崩漏,暴崩不止,是可謂知東垣者??虑僭唬骸把a中之劑,得發表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益倍?!憋L藥與補益藥相伍則倍效。

  氣為血之帥,氣固則血止,風藥與補益藥相伍在治療虛損性疾患時,補而不滯,氣機調暢,升降相宜,氣血互生。在《世醫得效方》中所載的玉屏風散、《景岳全書》中記載的舉元煎、《醫學衷中參西錄》中的升陷湯也是與此同理。

  疏風與升舉陽氣,獨升麻乎

  李東垣在所創制的升陽諸方中普遍運用了防風、升麻、柴胡、羌活、獨活等風藥,以生發肝膽春升之令,進而提舉清陽,并沒有獨用升麻以升舉陽氣。如《內外傷辨惑論》中記載的升陽益胃湯中用獨活、防風、羌活升陽。另有一案記載于《脾胃論·調理脾胃治驗》,曰:“戊申有一貧士,七月中脾胃虛弱,氣促憔悴,因與人參芍藥湯……既愈,繼而冬居曠室,臥熱炕而吐血數次。予謂此人久虛弱,附臍有形,而有大熱在內,上氣不足,陽氣外虛,當補表之陽氣,瀉里之虛熱……因與麻黃人參芍藥湯?!贝酸t案的著眼點是患者為貧士,氣促憔悴,脾胃虛弱,組方用藥從內傷著眼,用了“益三焦元氣不足而實其表”的人參,“益皮毛而閉腠理”的黃芪,“補脾”的炙甘草,“和血養血”的當歸身。本方實為補中益氣湯加減而成,以麻黃、桂枝取代升麻、柴胡以升提陽氣,這說明李東垣的臨床用藥體系中并未將升麻視為升提陽氣的專用藥?!稖罕静荨匪庮惙ㄏ蟮娘L升生類藥中,首載為防風,次為升麻,再次為柴胡,共載二十余種藥物,亦未單獨視升麻為舉氣升陷之藥。

  李東垣臨床選藥思路是靈動的,并沒有專用升麻以升提陽氣,凡屬于“風升生”類具有透表發散作用的藥物均可用以升提陽氣。反而是在后世的流傳過程中將李東垣等人對升麻的升提功效加以夸大,以致現代對升麻的功效認識多以升提陽氣為主。

升麻的現代藥理研究

  升麻屬植物在我國分布廣泛,資源豐富,環菠蘿蜜烷型三萜類成分是該屬植物的特征性成分,三萜及其苷類、酚酸、多糖等是其活性成分。

  單味升麻的藥理研究

  現代藥理研究表明,升麻具有抗骨質疏松、抗病毒、抗炎、抑制核苷轉運、神經保護、抗抑郁、抗氧化及抑菌等多種藥理作用。進一步研究發現升麻水提物及其氯仿萃取部分可降低腹瀉小鼠模型的總排便數、稀便數、稀便率和腹瀉指數。升麻苷H-1不僅能透過血腦屏障,同時可調節腦缺血興奮性氨基酸神經遞質的功能紊亂,可能對缺血腦組織神經元有一定的保護作用。

  升麻單藥制劑應用于臨床,治療圍絕經期綜合征取得了較好的療效。升麻聯合阿德福韋治療慢性乙肝的臨床試驗中發現乙肝病毒共價閉環DNA和乙肝表面抗原水平顯著降低,血清γ干擾素(IFN-γ)顯著升高,說明升麻能有效抑制乙肝病毒的轉錄和復制。

  對升麻單藥的現代藥理研究表明其清熱解毒透表作用的物質基礎是比較明確的。

  配伍升麻入方的藥理研究,以補中益氣湯為例

  實驗研究表明:補中益氣湯中加入升麻、柴胡可顯著改善小鼠的胃腸功能,但是單用升麻、柴胡組小鼠的游泳時間、胸腺質量及小腸推進率與模型組比較差異不顯著,然而其余各給藥組游泳時間和小腸推進率均高于模型組。進一步的研究表明:單純升麻與柴胡配伍也不能改善脾虛發熱大鼠的胃腸功能。對補中益氣湯配伍關系的研究提示:升麻、柴胡與補益藥配伍后可以起到明顯的協同增效作用,并且在上述研究中表明單純升麻、柴胡并沒有明顯的改善脾胃功能的作用。對升麻單藥及補中益氣湯藥物配伍的研究多集中在改善脾虛所致的胃腸功能障礙上,并不能說明升麻本身具有明確的升提類作用。

  升麻在臨床中的廣泛使用得益于補中益氣湯,亦受制于補中益氣湯。清熱解毒是自古以來對升麻功效的認識不應將其拋棄。更不可因其名中帶“升”而過度重視其升提作用。升麻只是李東垣升降浮沉用藥理論中的一味藥物。國醫大師裘沛然在《壺天散墨》中就對升麻的升提陽氣的功效作用提出了質疑,其他持相同懷疑的醫者還有潘華信、李今垣等。

  升麻的考究是一個如何傳承精華的問題,存在歷史演變的痕跡,也有人文色彩的留痕,既是時代疾病譜的所為,亦是中醫學傳承的印證。單味升麻并非升提之用,組方配伍才是升麻協同增效之魂,因此,對藥物功效的研究應采用多維度分析討論,具體辨識臨床應用藥物的指征,以增加中醫藥的科學性與有效性。

驗 案

  患者,女,48歲,2020年5月2日初診,主訴:“心悸氣短間作1月余”?;颊呔驮\前1月無明顯誘因出現間斷心悸氣短,無胸痛胸悶,因疫情影響,未系統診治?,F癥:心悸氣短間作,多因情緒不佳而誘發,悲傷欲哭,周身乏力,頸部不適,晨起雙手僵硬脹痛,納可,夜寐易醒,大便日1行,質偏稀溏,月經5月未至。舌淡紅,苔薄白,有齒痕,脈弦細。血壓:109/72mmHg。

  診斷為心悸(心脾兩虛證),治以調心養脾,予歸脾湯加減化裁。

  處方:炙黃芪15克,黨參10克,炒白術15克,當歸10克,茯苓15克,桂枝6克,白芍30克,龍眼肉10克,升麻6克,柴胡6克,羌活10克,獨活15克,葛根15克,炙甘草10克。14劑,水煎服,每日1劑。

  二診:患者服藥2周,心悸氣短明顯好轉,夜寐漸佳,唯近3日出現口腔潰瘍,局部紅腫疼痛,余無明顯不適,舌紅,苔薄白,有齒痕,脈弦細。

  診斷及治法基本同前,因患者微現熱象,故原方去桂枝、龍眼肉,加量升麻10克、柴胡10克。繼服7劑,水煎服,每2日1劑。14日后患者復診,訴服藥一周后口腔潰瘍漸愈,雙手晨僵脹痛消失,心悸未作。繼守原方7劑,水煎服,每2日1劑,鞏固療效。

  按:患者處于“七七”之年,臟腑精氣虛損,尤以心脾不足為甚,出現心悸、氣短、夜寐不安、便溏等癥,且有齒痕舌,故予調心養脾之歸脾湯加減?;颊叻幒笮钠商撟C緩解,遵柯琴所說“補中之劑,得發表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益倍?!憋L藥與補益藥相伍則倍效。筆者臨診體會,風藥與補益藥相伍在治療虛損性疾患時,補而不滯,氣機調暢,升降相宜,氣血互生。二診時,患者有熱象微露,故去桂枝、龍眼肉,加升麻、柴胡以散火、透邪而收效。(張軍平 天津中醫藥大學第一附屬醫院 付煥杰 漆仲文 施琦 天津中醫藥大學)

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