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岐黃學者學術思想(42)胡元會

房顫臨證辨治四要與四法

時間:2020-09-14 來源:中國中醫藥報4版 作者:胡元會

  胡元會,男,漢族,陜西人,1963年出生,主任醫師、博士生導師,中國中醫科學院首席研究員,享受國務院特殊津貼,國家“百千萬人才”工程人員,人社部有突出貢獻的中青年專家,首屆北京中醫榜樣人物?,F任中國中醫科學院廣安門醫院副院長,世界中醫藥學會聯合會高血壓專業委員會常務副會長,中華中醫藥學會心病專業委員會副主任委員。主要從事心血管疾病的中醫藥防治工作,發表學術論文200余篇,主編專著6部。主持國家及省部級課題10余項,成果獲國家級、省部級獎10余項。

  房顫是臨床常見的心律失常之一,是導致心力衰竭和腦卒中的重要原因,嚴重危害人類健康。近年來,隨著人口老齡化和生活方式改變,房顫發病率逐年上升,已成為21世紀新的心血管流行病,積極開展房顫研究具有重要意義。

  房顫屬中醫學“心悸”“怔忡”范疇,傳統觀點認為其病機不外乎虛實兩端,虛者為氣血陰陽虧虛,心失所養;實者乃氣郁、痰濁、水飲、瘀血阻滯,心脈不暢。此觀點概括了中醫對心律失常的普遍認識,而房顫作為常見心律失常之一,其病機總屬本虛標實,但又有自身的病機特點。我在總結前人經驗的基礎上,結合多年臨床經驗,認為虛、風、熱、瘀是房顫的四大病理要素。提出益氣養陰固其本、清熱寧神治其標、熄風止顫緩其急,活血化瘀貫始終是房顫治療的四步法。并研制出經驗方芪珀生脈方治療房顫,用之于臨床和基礎研究均取得了可喜的成績,證實中醫藥治療房顫在緩解病人癥狀、提高生活質量,延長竇律時間、預防房顫復發、減少并發癥方面具有獨特的優勢。

虛、風、熱、瘀是四大病理要素

  房顫的發生與年齡明顯相關,在中老年人中更容易發生,《素問·陰陽應象大論》云:“年四十,而陰氣自半,起居衰矣?!贝四挲g段人群的生理特點多為正氣不足,陰津減少。再加上患病日久失治,耗氣傷津,加重氣陰損傷。心主血脈,心氣虧虛,血脈推動無力,心陰不足,脈道不充,血行滯澀,均可導致瘀血內停,心脈不暢,導致心律失常。我認為氣陰兩虛是房顫發生的病理基礎,瘀血內停是房顫發生的必要環節。臨床上房顫致病多起病急、突發突止、發無定數,伴有心房肌的不自主顫動,心室率增快,這與中醫風邪主動、善行而數變的致病特點相吻合。然內風的產生非一日之變,多源于陰津不足,或肝陽過亢、痰濁內郁,日久化熱,郁熱不得宣散透發,熱極生風所致,風邪為標,郁熱是本。因此我認為郁熱是導致房顫發病的關鍵因素。熱郁風動是房顫發作的直接病機。虛、風、熱、瘀共同致病,導致房顫反復發作,纏綿難愈。

房顫治療四步法

  益氣養陰固其本

  氣陰兩虛是房顫發生的根本因素,貫穿于本病發生發展的全程,臨床以心悸氣短、神疲頭暈、乏力懶言,舌淡苔薄白,脈細弱為主癥。治療當以益氣養陰為根本大法。方用芪珀生脈湯加味。藥用生黃芪30克、琥珀粉3克(分沖)、太子參15克、五味子12克、麥冬20克、僵蠶15克。方中重用生黃芪30~60克以鼓舞心氣,補后天之本,益生化之源。生脈散滋陰養血。琥珀粉活血化瘀、安神定志。風藥僵蠶,味辛,能散能升,宣散上焦郁熱,熄風止顫。芪珀生脈湯是我臨床治療房顫的基礎方,臨床研究顯示該方能明顯緩解房顫癥狀,減少房顫發作次數,延長竇律時間。實驗研究顯示該方能顯著延長心房肌動作電位時程及有效不應期,改善大鼠房顫持續時間,降低房顫大鼠死亡率,其機制可能與調控快速起搏細胞模型鈣調控相關蛋白及mRNA的表達,降低快速起搏細胞內鈣離子濃度有關。臨證應用時可根據兼證靈活化裁,如心火偏旺、口舌生瘡加黃連9克,兼心脈瘀阻、胸痛、舌紫暗有瘀點者加丹參20克。

  清熱寧神治其標

  清熱寧神是房顫的重要治法。臨床上郁熱有實有虛,實熱多與肝郁化熱、痰郁生熱有關。虛熱多與陰虛生內熱有關。

  肝郁化熱 多因七情所傷,肝氣郁結,肝郁化熱,熱擾心神所致。以心悸,胸脅脹痛,胸悶,喜嘆息,口干口苦,舌紅、脈弦數為主癥。治宜清肝泄熱、寧心安神。擬方柴胡越鞠丸。此方為大柴胡湯和越鞠丸的合方。藥用柴胡12克、黃芩10克、法半夏9克、枳實9克、白芍15克、牡丹皮12克、炒梔子9克、川芎9克、醋香附12克、蒼術15克、炒神曲10克。

  痰熱內擾 多因嗜食肥甘厚膩,煙酒辛辣之品,或有體虛勞倦、脾胃虛弱,痰濕內生,日久化熱,痰熱擾心所致。以心悸、胸悶、口黏、身重、大便黏膩、苔黃膩、脈滑數為主癥。治宜清熱化痰、寧心安神。方用連蔞膽星湯。藥用黃連6克、全瓜蔞30克、膽南星9克、合歡皮15克、甘松12克、茯苓30克、蒼術15克、竹茹12克、生牡蠣30克。

  陰虛內熱 多因素體陰虛或病后失調,以致陰不斂陽,陽亢化熱,熱邪擾心而致。以心悸、心煩、失眠多夢,潮熱盜汗、口渴,舌紅少津,脈細數為主癥。治宜滋陰潛陽、養心安神。方用三參棗芍湯加味。藥用太子參15克、丹參15克、玄參15克、炒棗仁30克、白芍15克、生地15克、麥冬15克、生龍骨30 克。

  熄風定悸緩其急

  陣發房顫急性發作時,多伴有快速心室率,病人自覺心跳加速,常需急診處理,病情反復發作,給患者帶來沉重心理負擔。對于此類患者臨床上使用熄風定悸之品,收效頗佳。年高腎虧和更年期女性患者多因陰津不足,虛熱生風所致,常用龜板10克、鱉甲10克、阿膠6克、麥冬15克、生地10克、白芍15克、五味子9克、酸棗仁30克、柏子仁12克等藥滋陰養血,熄風定悸。對于中青年患者多肝陽化風或痰熱生風所致,肝熱生風者,常配伍天麻12克、鉤藤15克、生龍骨30克、生牡蠣30克、珍珠母15克、石決明15克等藥鎮肝潛陽,熄風定悸。痰熱生風者,多配伍僵蠶12克、蟬蛻12克、膽南星6克、竹茹10克、浙貝12克等藥清熱化痰、熄風定悸。對于房顫病程長、遷延難愈的患者,正氣漸虧,風邪乘虛侵入心包絡,風邪內伏心包,每因寒冷、飲食、情志、勞倦而誘發,多配伍全蝎6克、蜈蚣6克、地龍12克等搜風通絡之品,祛除包絡風邪,邪無風助,勢必孤微,正盛邪衰,則疾病向愈。

  活血化瘀貫始終

  血栓栓塞是房顫的主要并發癥之一,特別是對于房顫持續時間長、反復發作的患者,中醫認為與血瘀有關。瘀血既是房顫的發病基礎,又是疾病發展過程中的病理產物,活血化瘀法應貫穿房顫治療的始終。以口唇紫暗、胸背刺痛、舌質暗,有瘀斑,舌下絡脈迂曲、脈澀為主癥。臨床常根據瘀血的程度不同選擇相應強度的活血化瘀藥。

  對于血瘀輕癥可選用養血活血之品如當歸12克、川芎9克、丹參15克、赤芍15克、郁金12克、丹皮10克、生地12克等,血瘀較重者選用活血化瘀之品,如桃仁12克、紅花12克、三七粉3克、莪術12克、乳香10克、沒藥10克等。血瘀重癥,宜用破血散結之品,如土元12克、水蛭6克、全蝎6克、蜈蚣6克等蟲類藥物。

  長期血脈瘀阻,瘀久化熱,熱可致急,瘀可致亂,瘀熱相合,產生促代脈,引發房顫。臨床上我多選用性寒涼的活血化瘀藥,如丹參15克、丹皮10克、赤芍15克、生地10克等涼血清熱,平脈止悸。(胡元會 中國中醫科學院廣安門醫院)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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