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沈紹功診治痛經思路

時間:2020-09-21 來源:中國中醫藥報5版 作者:強天遙

  痛經,即經行腹痛,是婦科常見的一種月經病,臨床上表現為婦女正值經期或行經前后,出現周期性小腹疼痛或痛引腰骶,甚至劇痛暈厥,如子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎等。治療痛經,應治病求本,探本究源。外感六淫、內傷七情等均可導致痛經,“不通則痛”或“不榮則痛”為基本病機?,F將沈紹功論治痛經經驗總結如下。

【辨虛實】

  痛經總分“不榮則痛”或“不通則痛”虛實兩端,“不通則痛”包括肝氣郁滯、寒凝胞宮、痰凝血瘀等證類,“不榮則痛”包括營血虧虛、腎氣虧虛等證類。沈氏女科在辨治婦科病時舌診往往起到“一錘定音”的作用。舌診重在觀舌苔和舌質。舌苔主要觀厚?。禾衲仦閷嵶C,主痰濁、濕濁和食積;苔薄白主正?;虮碜C,或虛證。舌質觀顏色和胖瘦:淡主氣虛或者陽虛,紅主熱盛或陰虛,絳主熱入營血,紫為寒凝或血瘀;舌胖為氣虛或陽虛,瘦為陰虛。

實則瀉之

  疏肝理氣 《宋氏女科秘書·經候不調門》云:“經水將來作痛者,血瘀氣滯也?!比~天士《臨證指南醫案·淋帶門》言“女子以肝為先天也?!备尾匮?,司血海,其功能正常,則沖脈充盛,血海盈滿。肝喜調達,惡抑郁,肝氣條達則疏泄有權,血行通暢,月經調暢;《靈樞·五音五味》云:“婦人之生,有余于氣”,指出女子易傷情志,氣郁氣滯多見。氣滯則血滯,故治療痛經疏肝理氣當貫穿始終。正如《女科經綸》:“凡婦人病,多是氣血郁結,故以開郁行氣為主,郁開氣行,而月候自調,諸病自瘥矣?!笔韪卫須舛噙x用較平和之品,如柴胡、香附、木香、佛手、陳皮、炒橘核等。若木郁克土,傷及脾氣,宜佐健脾之山藥、白術、參類、云苓等;氣郁可致痰凝,加祛痰的竹茹、全瓜蔞、浙貝母等;若氣滯血瘀,經期血塊,塊下痛經減輕者,宜佐活血化瘀之品;木郁水虧,肝腎同源,配生地、枸杞、菊花、生杜仲、桑寄生、知母、龜板等補腎藥;“悲哀憂愁則心動”,傷及心血,佐寧心安神之品,如炒棗仁、云苓、當歸、琥珀、夜交藤等。肝郁血瘀型痛經,臨床表現為:經前脅肋、乳房脹滿疼痛,心煩易怒,經期小腹脹痛、拒按,經行不暢,色黯有塊,塊下痛緩,舌質紫黯或有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈弦澀,治宜疏肝活血。方選柴胡疏肝散化裁,柴胡、枳殼、青皮、赤芍、丹參、川楝子、元胡、炒橘核、生蒲黃(包煎)、蠶沙(包煎)、生梔子、生萊菔子、生山楂、地龍。

  暖宮散寒 陳自明在《婦人大全良方·調經門》中云:“痛經多由寒氣客于血室,血凝不行,緒積血為氣所沖,新血與故血相搏所以發痛?!焙扒忠u,血失溫煦,運行乏力,滯于胞中,寒與血搏結,胞脈氣血凝滯運行不暢,經前經時氣血下注沖任,胞脈壅滯更甚,“不通則痛”,故使痛經?!昂畡t溫之”,治療當用辛溫之品溫通血脈,如桂枝、白芍、炮姜、烏藥、艾葉、小茴香、鹿角霜、蛇床子,如此用藥,“離空當照,陰霾自消?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T寒收引,皆屬于腎?!毙爸鶞?,其氣必虛,寒凝胞宮型痛經常內有脾腎陽虛,可酌加溫補脾腎之品。寒凝致血瘀者,應佐活血化瘀之品。寒客胞宮所致痛經,臨床表現為:經前形寒肢冷,經期下腹冷痛拒按,痛甚而厥,得暖稍舒,色淡量少,腰酸肢冷,納谷不香,舌淡苔薄,脈緊尺弱,治宜溫陽散寒,活血止痛。方選溫經湯化裁,桂枝、白芍、炮姜、烏藥、艾葉、高良姜、鹿角霜、蛇床子、續斷、木香、砂仁、香附、焦三仙。

  痰瘀同治 由于當今社會環境、飲食結構的改變,痰濁致病率增加。痰濁既是病因又是病理產物,且痰瘀易結,痰濁、瘀血阻滯胞宮,不通則痛。痛經中由痰瘀所致者屢見不鮮,如子宮內膜異位癥等。對于痰瘀互結的痛經,沈教授認為治療應以祛痰為主,化瘀為輔,使痰瘀分消。

  祛痰:苔膩的患者,以《三因極一病證方論》溫膽湯化裁,取竹茹、枳殼、云苓、陳皮為主藥,因痰濁最易閉竅,加入菖蒲透竅、化痰,郁金理氣活血。二便占邪出路的70%,故選加生薏苡仁、車前草、白花蛇舌草等清熱利尿,全瓜蔞、白菊花、當歸等潤腸通便;如膩苔不退,首先,可替換竹茹為天竺黃或竹瀝水,以增強化痰之功;繼而,加茵陳、澤瀉、鉤藤泄水利濁;若膩苔依然不退,加入軟堅散結之品,海藻、昆布、夏枯草;最后,投以祛頑痰的生龍骨、生牡蠣、海蛤殼,同時又可鎮靜安神。

  祛瘀:沈教授對活血化瘀提出治療三部曲,第一步:丹參、赤芍、澤蘭、雞血藤、伸筋草、路路通。丹參,養血和血,一味丹參功同四物;赤芍,涼血活血,散瘀止痛;澤蘭,活血化瘀通經脈;雞血藤、伸筋草、路路通,活血通絡,為婦科引經藥。若患者仍血脈不通,進入第二步:紅花、蘇木、三七、三棱、莪術。紅花,活血破血,有妊娠意愿者僅用于月經期1~4天;蘇木,為三陰經穴分藥,活血破瘀,消腫止痛,有溫通的作用;三七,有活血化瘀之功,且無破血之弊;三棱、莪術,味腥,刺激腸胃,易致嘔吐,合用活血化瘀作用較強,經期月經量大者忌用。以上藥物應用較多,若仍效果不佳,可嘗試第三步:蟲類藥,如地龍,水蛭,土鱉蟲。蟲類藥為異體蛋白,現代人易過敏,應慎用。

虛則補之

  健脾養血 朱丹溪所著《格致余論》有言:“來后作痛者,氣血俱虛也”,提出痛經可由氣血虧虛所致。脾主運化,為后天之本,氣血生化之源,為臟腑的生理活動提供物質基礎。素體虛弱、大病久病或脾胃素虛,氣血生化乏源,或大病久病,耗傷氣血,或失血過多,沖任氣血虧虛,經行血泄,血海氣血更虛,胞脈失于濡養,“不榮則痛”,故使痛經。治宜養血和營,選用當歸、白芍、桂枝、雞血藤、伸筋草、三七等。為防滋膩礙胃,投以醒脾開胃藥以求補而不滯,如用木香、砂仁、焦三仙、生內金、陳皮等。營血虧虛痛經者,臨床表現為經期或經后小腹隱痛,喜按,或小腹空墜,月經量少,經色淡紅,面色無華,頭暈乏力,舌淡,脈細弱,治宜健脾養血。方選歸脾湯化裁:生黃芪、當歸、白芍、香附、雞血藤、木香、炒白術、葛根、生地、黃精、菟絲子、生杜仲、三七。

  補腎益精 補虛之法,歷來有“健脾”抓“后天之本”與“補腎”抓“先天之本”之爭。健脾實質是調補氣血,補腎實質是調整腎之陰陽。腎藏精氣,為水火之臟,是人體生命活動的原動力。臟腑的生理活動,包括脾之運化,全賴腎氣的蒸化。腎陰不足,影響腎藏精的功能,使生長發育、生殖功能失調,缺乏物質基礎;腎陽虛衰,影響腎為氣根的功能,使脾之運化、人體功能下降,缺乏生命動力。調腎之陰陽,較健脾更全面,且可克服補氣養血之品多性溫炎上和滋膩礙胃兩個弊端。

  在“孤陰不生,獨陽不長”的陰陽互根理論以及“善補陽者,必于陰中求陽”、“善補陰者,必于陽中求陰”等學術思想影響下,沈教授提出治療婦人痛經以調腎為要,調腎當調陰陽的觀點。通過調腎,使陽得陰生,陰得陽化。臨證時在滋腎陰藥中常佐以溫陽而潤之品,在補腎陽藥中適量配伍滋益腎陰之品。針對以心煩、腰膝酸軟、舌凈質紅、脈象細數為主癥的腎陰虛者,采用杞菊地黃湯化裁,以生地、黃精、杜仲、桑寄生為基本方。方中生地滋腎陰而不膩,黃精滋肝腎之陰,生杜仲、桑寄生調腎陰陽,佐1~2味溫陽之品以陽中求陰,常用溫潤的菟絲子、蛇床子、仙靈脾等。以形寒腰酸、舌質淡胖、脈象沉細為主癥的腎陽虛者,采用二仙湯加減,由蛇床子、仙靈脾、菟絲子、澤蘭、知母、黃柏組成。方以蛇床子、仙靈脾溫腎補精,知母、黃柏滋陰瀉火,菟絲子、澤蘭調理內分泌。在溫補腎陽時,稍配1~2味滋陰之品陰中求陽,如枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。

【急則治標止痛】

  沈教授治療痛經倡導求因為主,止痛為輔,審因論治,標本兼顧,平時緩則治本,痛時急則治標。

  內服止痛 痛時選用1~3味止痛藥,不可盲目止痛。赤芍、白芍對原發性痛經止痛效果明顯。若并發子宮內膜異位癥,止痛藥可使用五靈脂(包煎)、蠶沙(包煎)、生蒲黃(包煎),另外應加引經藥,如伸筋草、路路通、雞血藤。若并發子宮肌瘤,宜加入軟堅散結、活血之品,如王不留行、益母草等。若痛經仍甚,可選加金鈴子散(元胡、川楝子)、郁金。若植物藥效果不佳,且月經量極少時,可使用蟲類藥,如地龍。

  熱熨止痛 除內服外,痛經還可采用中藥外敷,使藥物經皮膚吸收,生物利用度高,起效快,安全,且能充分發揮藥物的溫通作用,通過經絡導熱和神經傳遞對子宮的熱效應,抑制子宮平滑肌和血管收縮,改善局部微循環以止痛。辨虛實組方,虛證:桂枝30g,鹿角霜30g,山藥30g,白芍60g,生芪60g,當歸30g,旨在溫經散寒、暖宮止痛;實證:丹參60g,生梔子30g,川楝子30g,元胡30g,烏藥60g,乳香30g,沒藥30g,意在行氣活血、化瘀止痛。諸藥研細末,和適量陳醋調為厚糊狀(陳醋過敏者易為濃茶),每晚睡前置布外敷于神闕、關元、三陰交、涌泉四穴,至晨起取除。

【綜合治理】

  外治 內服湯藥煮第三煎,煎湯1000~2000ml,取藥渣和藥水置于潔凈浴盆內,待藥溫冷卻至40℃左右時坐浴,使藥液充分接觸外陰部,每晚15~20分鐘,經期勿行。

  精神、飲食治療 痛經發作時痛苦難忍,常心煩意亂,越煩越痛,應囑患者放松心情,轉移注意力,精神治療配合則止痛效更佳。痛經患者在經前、經期應飲食清淡,不宜飽食,避食生冷、難消化和刺激性食物。此外,經期應注意保暖,注意經期衛生。

【驗案舉隅】

  張某某,女,37歲。初診時間:2015年5月09日。

  主訴:經行腹痛2年余。

  病史:西醫診斷為“子宮內膜異位癥”,中西醫治療無效,門診求治??滔履┐卧陆浭?月25日,經行腹涼痛,量少,有血塊,腰膝酸軟,手腳涼,顏面痤瘡,無乳脹,納眠可,二便調。

  檢查:舌質暗紅,苔薄白,脈沉細。

  診斷:(腎陽虧虛,經脈不暢)痛經(西醫稱為子宮內膜異位癥)。

  治法:調腎陰陽,化瘀通脈。

  方藥:知母10g,黃柏10g,仙靈脾5g,蛇床子10g,菟絲子10g,肉蓯蓉10g,澤蘭10g,藏紅花1g,雞血藤10g,伸筋草10g,山慈菇10g,白花蛇舌草30g,香附10g,蠶沙10g(包煎),川楝子10g,元胡10g,蘇木10g。上方共14劑,每日1劑,水煎分2次口服。

  二診:服藥2周后復診,正值月經來潮第2天,小腹涼痛,血塊減少,顏面痤瘡,無乳脹。加桂枝、白芍調和營衛,以達到溫通養血、疏通經脈的目的。

  三診:上方服用2周后,排卵期,小腹墜痛甚,無乳脹,白帶不多。加生杜仲、桑寄生治療陽氣不足,調腎陰陽。

  再次行經時痛經明顯減輕、血塊減少,加減服用3個月鞏固療效。

  按:本患者初診時腎陽虧虛,血行不暢,瘀阻胞宮,以致痛經。采用二仙湯加減治療。方中仙靈脾、蛇床子、肉蓯蓉、菟絲子、澤蘭溫補腎陽,其中菟絲子、澤蘭為對藥,可調整內分泌;黃柏、知母反佐,滋腎陰、瀉腎火;藏紅花、蘇木、雞血藤、伸筋草、山慈菇活血通經,散結消腫;香附、川楝子、元胡行氣止痛;蠶沙和血止痛;白花蛇舌草清熱解毒引邪從小便而出。諸藥配伍,標本兼治,扶正祛邪,瘥后防復。(強天遙 沈紹功名醫工作室)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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