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朱良春治療痛風性關節炎經驗

時間:2020-09-23 來源:中國中醫藥報5版 作者:朱婉華

  開欄的話 國醫大師朱良春是全國著名中醫內科學家,治學嚴謹,醫術精湛,擅用蟲類藥,對內科雜病,尤其是痹證和腫瘤等的診治有豐富的經驗。今起開設“國醫大師朱良春治病經驗”欄目,對朱良春治療內科疾病特色進行總結。

  痛風性關節炎(簡稱痛風)中醫稱為濁瘀痹,是由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病,與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病,主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石,重者可出現關節殘疾和腎功能不全,常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。痛風最早是在歐洲一些國家的富貴階層的人群中流行,因此有“帝王病、富貴病”之稱。中醫“痛風”一詞最早見于梁代《名醫別錄》,此前包含于“痹”中。

  該病病程長,易復發,西醫治療以控制急性痛風性關節炎為主,且藥物不良反應大,導致患者依從性差。中醫治療從整體辨證論治,標本兼顧,對痛風的防治更具現實意義。

  病因病機

  元·朱丹溪首次在《格致余論》“痛風”中指出“痛風者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外摶,熱血得寒,污濁凝澀所以作痛,夜則痛甚,行于陰也”。認為痛風產生的病因有痰、風熱、風濕和血虛。漢·張仲景《金匱要略》中記載“病歷節不可屈伸疼痛”皆由“風濕”“風血相搏”所致。唐·王燾《外臺秘要》中記載:“大多是風寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理……晝靜而夜發,發時徹骨絞痛?!鼻濉ち峙迩佟额愖C治裁》中記載:“痛風,痛痹之一癥也……初因風寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛,至夜更劇?!弊鎳t學認為痛風屬“痹癥”范疇,歸其病因多為過食膏粱厚味,致脾失運化,腎失分泌清濁之功,濕熱濁毒內生;或為稟賦不足,外感風、寒、濕之邪,日久郁而化熱,凝滯為痰, 阻滯經絡。其病機為濕熱痰濁痹阻經絡,氣血不暢,不通則痛,若流注關節,筋骨失養,則可見關節僵腫畸形。

  證候分型

  濕熱蘊結(急性期):下肢小關節猝然紅腫疼痛,拒按,觸之局部灼熱,得涼則舒。伴有發熱口渴、心煩不安、尿溲黃。舌紅,苔黃膩,脈滑數。

  瘀熱阻滯(急性期):關節紅腫刺痛局部腫脹變形,屈伸不利,肌膚色紫暗,按之稍硬,病灶周圍或有塊壘硬結,肌膚干燥,皮色黧暗。舌質紫暗或有瘀斑,苔薄黃,脈細澀或沉弦。

  濁瘀阻滯(間歇期):關節腫脹,甚則關節周圍水腫,局部酸麻疼痛,或見塊壘硬結不紅。伴有目眩,面浮足腫,胸脘痞滿。舌胖質紫暗,苔白膩,脈弦或弦滑。

  脾腎兩虛:濁瘀內蘊(慢性期):病久屢發,局部關節疼痛變形,晝輕夜甚,肌膚麻木不仁,步履艱難,筋脈拘急,屈伸不利,頭暈耳鳴,顴紅口干。舌質紅,少苔,脈弦細或細數。

  辨證用藥經驗

  常用藥:以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙等泄濁解毒之品,配伍赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品,促進濕濁泄化,溶解瘀結,推陳致新,增強療效。

  隨癥加減:蘊遏化熱者,可加清泄利絡之葎草、虎杖、三妙丸等;痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛;漫腫甚者,加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥,加速消腫緩痛;關節僵腫,結節堅硬者,加穿山甲、蜣螂、蜂房等可破結開瘀,既可軟堅消腫,亦利于降低血尿酸指標。如在急性發作期,宜加重土茯苓、萆薢之用量;證候偏熱者,配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡;證候偏寒者,加制川烏、草烏、川桂枝、細辛、 淫羊藿、鹿角霜等以溫經散寒;體虛者,選用熟地黃、補骨脂、骨碎補、生黃芪等以補腎壯骨;腰痛血尿時加通淋化石之品,如金錢草、海金砂、芒硝、小薊、茅根等;如腎功能不全,宜加用六月雪、扦扦活,并配合使用中藥灌腸,若已呈“關格”之危局,則需配合血透;如并發肝功能損害,加用田基黃、垂盆草、五味子、羚羊角粉等;并發血糖偏高,可加鬼箭羽、萹蓄;并發心血管疾病,加薤白、降香、紅景天等;并發高脂血癥,加荷葉、決明子等。

  典型病例

  衛某,男,67歲,初診:2013年10月10日。

  主訴:四肢多關節反復紅腫熱痛8年,加重1月?;颊?年前出現四肢多關節紅腫熱痛,經江蘇南通通州區人民醫院查血尿酸升高,診斷為 “痛風性關節炎”,予別嘌醇及雙氯芬酸鈉緩釋片治療,疼痛緩解后自行停藥,后癥情反復。雙足踝逐漸出現數枚大小不等痛風石,疼痛劇烈,間斷服用止痛藥治療,病情遷延反復。1年前雙足踝痛風石破潰,潰瘍面未能得到控制,經久不愈,并出現下肢皮膚紫暗發黑,1月前雙足紅腫熱痛加重,局部皮膚紫黑,破潰處流出暗紅色惡臭液體,南通大學附屬醫院建議截肢,患者拒絕??滔拢弘p足紅腫熱痛伴皮膚紫暗發黑,局部可見5個大小不等的潰瘍面,最大8cm×6cm,最小6cm×5cm,侵及肌層,可見及筋骨,伴暗紅色液體流出,惡臭難聞,納少,夜寐不佳,二便自調,舌淡紅襯紫,苔黃厚膩,脈細弦,趺陽脈細沉。查: T:37.3℃,神清,精神萎靡,面色無華,心肺及腹部未見明顯異常,雙側近端指間、腕及足趾關節多發痛風石,壓痛(++),局部捫之有灼熱感,活動不利。

  證屬“濁瘀痹”范疇,患者老年男性,飲食不當,脾腎失調,致使濁瘀膠凝,痹阻經絡, 發為腫痛。入院診斷:(脾腎虧虛,濁瘀膠凝型)濁瘀痹(西醫稱為急性痛風性關節炎,雙下肢壞疽伴感染)。予低嘌呤飲食,以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染,清創消毒隔日1次,中醫以調益脾腎,泄濁化瘀為大法,予中藥湯劑、濃縮益腎蠲痹丸、痛風顆??诜?,生肌膏加協定15號外敷;丹參川芎嗪活血通絡,參附注射液扶正益氣。中醫辨證處方:痛風湯加補骨脂30g,生黃芪80g,澤蘭30g,澤瀉30g,制附片14g,干姜3g,細辛10g,生半夏15g(加姜3片先煎),烏梢蛇15g,生水蛭6g,鬼箭羽30g,炒知母10g,陳膽星30g,金銀花30g,玄參30g,虎杖30g,當歸15g,懷牛膝15g,生薏苡仁45g,炒黃柏15g,鳳凰衣8g,每日1劑。

  二診(2013年10月16日):患者雙足紅腫熱痛仍作,換藥時見潰瘍面膿性分泌物減少,伴暗紅色液體流出,惡臭難聞,納少,夜寐不佳,二便自調,無發熱咳嗽,舌淡紅襯紫,苔黃厚膩,脈細弦。查血常規基基本正常,595μmol/L,CRP:45.2mg/L。筆者查房后指出:患者雙下肢痛風結石因破潰后經久不愈,致使雙側足踝處大面積潰瘍面,深達肌層,治療上要密切觀察患者病情變化,及時局部清創消毒,積極抗感染治療,防止菌血癥及敗血癥的發生。守方繼進,囑患者清淡飲食,肢體適當活動,防止血栓形成。

  三診(2013年10月24日):患者雙足紅腫熱痛已明顯改善,潰瘍面局部已有新生肉芽長出,無膿性分泌物,面積較入院時有所縮小,最大7cm×5cm,舌淡紅襯紫,苔黃厚膩,脈細弦。守方。

  四診(2013年10月27日):患者雙足腫痛明顯好轉,唯感神疲乏力,舌淡苔白膩,邊有齒痕,脈細弦。潰瘍面周圍新生肉芽,一小潰瘍基本愈合,查ESR:53mm/h,肝功能正常,血尿酸:479μmol/L,CRP:33.2mg/L,患者癥狀及輔助檢查均較前明顯好轉,現神疲乏力,舌淡苔白膩,邊有齒痕,脈細弦,創口愈合緩慢,考慮兼有陽氣虧虛之象,故取陽和湯之義,以益氣溫陽,祛腐生肌,處方:痛風湯加補骨脂30g,生黃芪100g,澤蘭20g,澤瀉20g,生水蛭6g,烏梢蛇15g,制附片14g,干姜3g,細辛15g,生半夏(加生姜3片,先煎半小時)22g,鬼箭羽30g,陳膽星20g,炒知母10g,金銀花30g,玄參30g,虎杖30g,當歸20g,懷牛膝15g,生薏苡仁45g,炒黃柏15g,鳳凰衣8g,鹿角膠8g(烊化),7劑,常法煎服。

  五診(2013年11月3日):患者雙下肢破潰面積漸縮小,足背部潰瘍面愈合,腫痛已消,舌淡苔白膩,脈細弦。剩余4個潰瘍面,最大6cm×5cm,最小3cm×4cm,無膿性分泌物,血常規正常,ESR:28mm/h,尿酸:408μmol /L,CRP:12.4mg /L,予停哌拉西林鈉他唑巴坦鈉及丹參川芎嗪注射液,中藥繼前方7劑。

  六診(2013 年11月14日):患者癥情逐漸平穩,雙下肢潰瘍面漸收口,已愈合兩個,納可寐安,二便自調,舌淡苔白,脈細弦?;颊甙Y情好轉,帶藥出院,門診治療。處方:痛風湯加補骨脂30g,生黃芪100g,澤蘭20g,澤瀉20g,生水蛭6g,烏梢蛇15g,制附片14g,干姜3g,細辛15g,生半夏(加姜3片先煎半小時)22g,鬼箭羽30g,陳膽星20g,炒知母10g,金銀花30g,玄參30g,虎杖30g,當歸20g,懷牛膝15g,生薏苡仁45g,炒黃柏15g,鳳凰衣8g,鹿角膠8g;10劑,常法煎服。濃縮益腎蠲痹丸、痛風顆粒繼續口服。

  七診(2014年1月12日):電話回訪,下肢潰瘍完全愈合,局部腫痛緩解,生活自理。

  按:該案的患者患痛風性關節炎多年,風寒、濕熱、濁瘀膠結凝固,化腐致損,虛、濁、瘀、腐并見,致使邪毒損絡,腐潰發黑,久不收口。

  在治法上,根據中醫腎主骨,脾主四肢肌肉的理論出發,以 “調益脾腎,泄濁化瘀” 為大法。選方以痛風湯和四逆湯、陽和湯、四妙勇安湯為主,選用地鱉蟲、廣地龍、鹿角膠、生水蛭、烏梢蛇等益腎蠲痹,搜剔鉆透,通閉解結之蟲類藥,促進濕濁泄化,溶解癖結,推陳致新,增強療效,制附子、細辛、干姜、生半夏辛溫有毒之品,辛溫走竄,走而不守,結合生黃芪、當歸可以補益氣血、溫通經脈、活血祛腐;以土茯苓、虎杖、黃柏、知母等苦寒藥,清泄下焦濕熱濁毒,并牽制辛溫毒性作用,且此類藥含有大量鞣酸,可促進機體傷口愈合;全方既可調益脾腎治一身之本,又可泄濁化瘀治有形之邪,寓扶正祛邪于一方,故而取效快捷。 (朱婉華)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

(LQ)

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