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六經辨病是傷寒論診治思維探賾

時間:2020-09-24 來源:中國中醫藥報4版 作者:崔書克

  《傷寒論》乃首部理法方藥完備、理論聯系實際之醫學巨著。非但外感疾病,亦為臨床各科闡發病證方藥規律,于后世醫家最有啟發。復因其藥少方精,出神入化,起死回生,效如桴鼓,而被譽為“方書之祖”。仲景才高識妙,特有神功,尋思旨趣,莫測其致,而被后世尊稱為“醫中圣人”。

  《傷寒論》溯源

  《傷寒雜病論》包括傷寒、雜病兩部,成書于東漢末年。彼時,社會矛盾叢生,外戚宦官輪替登場,封建割據,戰爭頻仍,幾經兵燹,而使該書散佚不全。后經晉王叔和將原書傷寒部整理成冊,名為《傷寒論》。然東晉、南北朝分裂對立,該書時隱時現。至唐孫思邈撰《千金要方》,對該書少有征引,未窺全貌,故有“江南諸師秘仲景方而不傳”之語。唯孫思邈晚年撰《千金翼方》,《傷寒論》全書方載于其中,亦為《傷寒論》最早之版本。孫思邈提出“舊法方證,意義幽隱,覽之者造次難悟”,故主張“方證同條,比類相附”,方隨證立,證隨方呈,方證由不相順接,而變為“方證互相對應”,鏈在一起,互不分離?!胺阶C相對論”系孫思邈之改革創新,為后學者視為有效學習方法與登堂入室之捷徑,乃唐代傷寒學一大發明。

  迨宋復經林億等加以校正,全書分十卷,計三百九十七條,除重復和佚方外,計一百一十二方?,F流行《傷寒論》一則宋版本,另一則金成無己注解之成注本。至于原書雜病部,經整理為《金匱要略》。明、清兩朝繼成無己之后,整理注解《傷寒論》者如雨后春筍,見仁見智,對仲景學說代有昌明。近讀《臨證指南醫案》,言簡意賅,立法妥帖,用藥靈活,頗中肯綮?!杜R證指南醫案》為葉天士門人所作。葉天士生平無所著述,是門人華岫云等取方藥治驗,分門別類,集為一書,附以論斷,“未必盡桂本意也”。既為門人,華岫云等必受葉氏“匪面命之,言提其耳”,其輯集編撰最為允當。然一句“未必盡桂本意也”既是無奈之語,亦是中肯之言?!拔幢亍倍值莱隹偨Y前人經驗如此之難。以上歷代諸家距仲景千余年,成長經歷、臨床實踐各有不同,其從不同角度之釋注,豈可與葉氏門人相論耶?可謂一家之言,尚需在臨床實踐中一一驗證之。

  晉皇甫謐《針灸甲乙經》序文說:“伊尹以元圣之才,撰用《神農本草》以為《湯液》。近世太醫令王叔和撰次仲景遺論甚精,皆可施用,是仲景本伊尹之法,伊尹本神農之經,得不謂祖述大圣人之意乎?”從生平年代論,皇甫謐與張仲景相差不足百年,其言可信。

  《神農本草經》與《伊尹湯液經》為經驗方之最早典籍。由《神農本草經》知,古人首用單味藥治病,累積單方方證經驗,其后漸識疾病更須二味、三味……組成方劑治療,即為復方方證經驗。反映此發展歷程者《湯液經》,《漢書·藝文志·方技略》中有“《湯液經法》三十二卷”記載。書中簡述了經方醫學特點:“經方者,本草石之寒溫,量疾病之深淺,假藥物之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結,反之于平?!睎|漢社會歷經變革、動蕩、地震、疫癘與戰爭,仲景救治疾病,累積經驗,又勤求古訓,探幽發微,尋求病證規律,博采眾方,結而成集,名曰《傷寒雜病論》,此書既出,則辨病規律、證治經驗方得流傳,此即仲景之圣功也。由此而知《神農本草經》《湯液經》與《傷寒雜病論》實乃一脈相承。

  《傷寒論》六經異于《內經》

  《傷寒論》為《傷寒雜病論》之傷寒部。溯源傷寒,結合臨床,筆者針對單味、二味、三味乃至多味藥物治病演變規律,提出“六經辨病、病證相應,證方一體,方藥對證”診療思維,以期方家指導。六經乃六種疾病之總綱,診斷治療之六種路徑。六經辨病思維即先診斷疾病,諸般疢難,不外太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六??;再辨別方證,尋找方證對應線索。如是,則病下是證、證下是方、證方一體、藥隨方出,病證方藥一氣呵成,減少主觀臆測與經驗偏差,提高診療水平。

  《傷寒論》之六經,乃基于《素問·熱論》六經分證而名。然兩者又有異同?!端貑枴嵴摗分?,雖以六經作為分證綱領,然只論熱證、實證,未論虛證、寒證,治僅汗、下兩法?!秱撌枇x》曰:“所謂三陰三陽,不過表里寒熱虛實之意,固非臟腑經絡相配之謂也?!薄对烂乐嗅t學文集》亦云:“重讀張仲景的《傷寒論》《金匱要略》,見其察證候而罕言病理,出方劑而不言藥性,準當前之象征,投藥石以祛疾,直逼實驗科學的堂奧?!秱摗匪摿浥c《內經》迥異,強合一起只會越講越糊涂,于讀書臨證毫無益處?!笔枪省秱摗分?,實乃六種疾病之謂。臨證時,但把握病證規律與方證特點,即可快速做出準確診斷。

  六經辨病規律

  太陽病關鍵在于表證陽證,多與肺臟有關。徐大椿言:“脈浮頭項強痛而惡寒八字,為太陽一經受病之綱領,無論風寒濕熱,疫疬雜病,皆當仿此,以分經定證也?!?/p>

  陽明病多為陽氣偏亢、邪熱極盛證候,故其關鍵在于里熱實證,包括實熱、痰熱、濕熱、瘀熱、水熱互結在里,多與胃腸有關,故尤在涇說:“胃者,津液之腑也。汗、下、利小便,津液外亡,胃中干燥,此時寒邪已變為熱。熱猶火也,火必就燥,所以邪氣轉屬陽明也?!?/p>

  少陽居于太陽陽明之間,既非太陽之表,又非陽明之里,其關鍵在于半表半里陽證,多與肝膽有關,包括寒熱往來、氣滯、肝郁、膽火上炎、諸孔竅疾患、淋巴結炎等。成無己說:“足少陽,膽經也?!秲冉洝吩挥胁】诳嗾?,名曰膽癉?!都滓医洝吩荒懻?,中精之府,五臟取決于膽,咽為之使。少陽之脈,起于目銳眥,少陽受邪,故口苦、咽干、目眩?!?/p>

  太陰病以“腹滿而吐,食不下、自利益甚、時腹自痛,若下之,必胸下結硬”為提綱,其關鍵在于里虛寒證,包括虛寒、水濕、血虛、氣虛等,多與脾胃有關。程扶生“此言太陰總證也。太陰之臟為脾,太陰之脈入腹,故腹滿時痛吐利,為太陰病也。食邪在腹,則穢行而利減,此寒邪在臟,故自利日益甚也。陽邪所干,則痛而暴煩。此陰邪在腹,故腹時自痛也。蓋邪逼于上則吐而食不下,邪逼于下則利甚而腹痛,上下交亂,中州無主,此但可行溫散,設誤下之,則在下之邪可去,而上之邪陷矣,故胸下結硬?!?/p>

  少陰病關鍵在于里虛證,多值六經病后期危重階段,與心腎相關?!夺t宗金鑒》言:“少陰腎經,陰盛之臟也。少陰受邪則陽氣微,故脈微細也。衛氣行陽則寤,行陰則寐,少陰受邪則陰盛而行陰者多,故但欲寐也,此少陰病之提綱。后凡稱少陰病者,皆指此脈證而言也?!?/p>

  厥陰病見于六經病末期,病情復雜而危重,其關鍵在于半表半里陰證,虛實并見,寒熱錯雜,多與肝脾有關。厥陰病以“消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食、食則吐蛔,下之,利不止”為提綱?!夺t宗金鑒》說:“此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者,陰盡陽生之臟,與少陽為表里者也。邪至其經,從陰化寒,從陽化熱,故其為病陰陽錯雜、寒熱混淆也?!?/p>

  六經辨病確定疾病方向

  太陽、陽明、少陽,謂之三陽;太陰、少陰、厥陰,謂之三陰。從病之屬性,三陽病多屬于熱證、實證,概為陽證;三陰病多屬于寒證、虛證,概為陰證。從邪正盛衰論,三陽病正氣盛,抗病力強,邪氣實,病情亢奮;三陰病正氣衰,抗病力弱,病邪未除,病情虛衰。故曰:“病有發熱惡寒者,發于陽也;無熱惡寒者,發于陰也?!绷洷娌「Χ?,即可病中篩選方證。方證一出,方劑藥物水到渠成,所謂“六經辨病,病證相應,證方一體,方藥對證”者即是。如此,病證方藥,環環相扣,一氣呵成,既有行云流水之妙,亦有循證鏈條之實。六經辨病確定疾病東西南北方向,方向既定,選方用藥方能更加精準。

  六經辨病亦可喻為“六個籃子”,分別為太陽病籃子、陽明病籃子,依此類推。臨證時,先診病入適當籃子,再據標準化診斷要點,尋找方證,匹配方藥。每個籃子皆有若干方證,比如,太陽病籃子有桂枝湯方證、麻黃湯方證、大青龍湯方證、小青龍湯方證等。如此診療具有精準性與可重復性,用“靶子理論”解釋即是“命中靶子,常中靶心”。

  傳統中醫千人千方,從四診采集、病因病機分析、證型判定到處方用藥,皆取決于醫家主觀性能,其知識結構、用藥經驗、學派傳承、思維創新等皆為影響因素,故而不同醫家辨證論治結果顯著差異。然六經辨病創客觀標準與診斷指南法式檢押,對號入座,避免診治大開大闔,甚則天馬行空,減少主觀臆測與經驗偏差,亦無時方理法與方藥有縫對接之弊??v經方之墻數仞,亦能破其門而入,可見“宗廟之美,百官之富”。此柯韻伯所謂“仲景之道,至平至易,仲景之門,人人可入”之言也。

  六經辨病需兼容其他因素

  《傷寒論》秉岐黃之學,發湯液之旨,非但總結六經辨病規律,亦厘定主證、兼證、變證與夾雜之證。六經主證乃辨病核心,決定全局占主導地位,先抓定主證,方能突出辨病重點,解決主要矛盾。主證既抓,則綱舉而目張,主證既除,兼證、變證、夾雜證迎刃而解。此外,六經辨病應與臟腑、經絡、氣化、病位等有機結合,綜合研判。臟腑乃人體功能核心,影響周身各部,而各部功能從屬臟腑,故而臟腑病變應從多方因素研究探求;經絡根源于臟腑,網絡全身,運行氣血;氣化乃臟腑經絡功能活動總括,人體罹患疾病,則氣化活動必有變化,氣化離開臟腑經絡即無物質基礎,臟腑經絡離開氣化即無功能活動;至于疾病部位,每每亦有顯著特征,準確把握,總收事半功倍之效。

  證之精微之處,古人稱之為機,凡事物初現端倪即有機義。醫者因象識變、見微知著,非但勤奮好學、師良友益,亦賴其多思善悟。仲景每覽越人入虢之診,望齊侯之色,慨然嘆其才秀。然見侍中王仲宣,候色驗眉,亦可謂預知生死神乎其神。從其“色候固非服湯之診”而言,乃憑色脈之診而知,所謂月暈而風,礎潤而雨,一葉落而知天下秋也。古人云“醫者意也”,非教條也?!耙狻弊值莱鲠t家圓機活法、神思妙用、追求工巧神圣之特質。仲景“夫天布五行,以運萬類,人稟五常,以有五臟,經絡府俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化極難,自非才高識妙,豈能探其理致哉”之嘆亦應是此意。

  古人云:大道至簡?!傲洷娌 蹦藗撛\治思維探賾,至平至易,庶幾為仲景心法。(崔書克 河南中醫藥大學)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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