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論中醫之飲

時間:2020-09-28 來源:中國中醫藥報4版 作者:朱光

  飲,在中醫學中有多種含義,可代指水液、病理產物或作為致病因素。但對于病理狀態的飲,中醫學術、臨床界卻時常因其概念不嚴謹、標準不清晰而造成誤解,以至于成為學習中的疑點與難點。

  飲之成

  飲是水失正化的產物。關于水液的代謝過程,《素問·經脈別論》有詳細論述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?!庇纱丝芍?,水由口入胃后,經過胃的受納、腐熟,脾的運化、升清,肺的宣降、通調,把水布散全身?!端貑枴つ嬲{論》還指出:“腎者水臟,主津液?!睆娬{水液的輸化有賴于腎氣的蒸騰氣化與司開闔作用。對此《景岳全書》總結道:“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾?!贝送?,三焦為“決瀆之官”,為水液通行的道路,也與水液的代謝密切相關。

  需強調的是,水液代謝的每一個環節都離不開陽氣的參與,因“陽動而散,故陽化氣”(《類經》)。唯此水才能在“液態”的基礎上,更多地以“汽態”的形式敷布全身。

  當臟腑功能衰減或陽氣溫化無力時,水的代謝即會出現異常,不歸正化而成為水、濕、痰、飲等病理產物。由是言之,水、濕、痰、飲分則為四,合則為一,即所謂“一源而四歧”。

  就其形質而言,濕為水的汽化狀態,彌散而無形;水為濕的聚合狀態,清澈而澄明;痰與飲是介于水、濕之間的狀態,也可以理解為似水中摻雜,稠濁者為痰而近于濕,清稀者為飲而近于水。

  就其分布而言,濕性重濁、黏膩,尤易困中或趨下,若困于頭項則必由風引而至。水多流動、泛溢肌表,呈現四肢或全身浮腫,因風而起者也可見于頭面、眼瞼。痰則可隨氣機升降而無所不及,內至臟腑經絡,外達筋骨皮肉,從而形成多種病癥。如《丹溪心法》所言:“痰之為物,隨氣升降,無處不到?!比粢蝻L而動,既可上蒙清竅而見猝然昏仆、不省人事,又可竄阻經絡而見?僻不遂、言語不利等。而飲之既成,則常停留于局部,如腸胃、胸脅、胸膈、肌膚等臟腑組織的間隙或疏松部位。

  就四者的關系而言,一般認為,濕停聚而為水,水停留而成飲,飲停凝而成痰。由于同源異態,臨床常出現兩者并見相兼、難以截然分開的情況,如水濕、水飲、濕痰、痰飲等。在論述痰、飲異同時,《證治匯補》有言:“飲者,蓄水之名,自外而入;痰者,腸胃之液,自內而生。其初各別,其后同歸,故積飲不散,亦能變痰,是飲為痰之漸,痰為飲之化。若其外出,則飲形清稀,痰形稠濁,又不同也?!?/p>

  由上述可知,飲是由于陽虛不能化氣行水的病理產物,病性總屬陽虛陰盛,因虛致實,本虛標實。張錫純曾把人體之飲類比為雨后積水,似有助于對飲的理解,其謂“清升濁降,痰飲何由而生?惟心肺陽虛,不能如離照當空,脾胃即不能借其宣通之力,以運化傳送,于是飲食停滯胃口,若大雨之后,陰霧連旬,遍地污淖,不能干滲,則痰飲生矣”(《醫學衷中參西錄》)。

  飲之病

  《黃帝內經》關于飲病的病因、病癥描述較為詳細,且主要集中在七篇大論中,講述天地間運氣變化如何影響人體而致飲的表現,如“歲土太過”的“飲發中滿、食減”等(《素問·氣交變大論》),“太陽司天”的“濕氣變物,水飲內蓄,中滿不食”(《素問·五常政大論》)等。其他尚有“肝脈……其軟而散色澤者,當病溢飲。溢飲者,渴暴多飲,而易入肌皮腸胃之外也”(《素問·脈要精微論》)。但需注意,《黃帝內經》中既對“飲”未作定義,也無“痰”字記述。

  張仲景對于飲病有著系統而深刻的認識,只是把“痰”“飲”并稱,并在《金匱要略》中設“痰飲咳嗽病脈證并治”專篇論述。由于漢晉唐時期,痰與“淡”“?!毕嗤?,如《脈經》《千金翼方》等中的“痰飲”均作“淡飲”或“澹飲”。而《說文解字》云:“澹,水搖也”,說明水飲有變動不居、流動性的特點,因知仲景所言“痰飲”是一個偏正詞組,“痰”在這里主要是用來修飾“飲”。

  《金匱要略》云:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲;飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲;飲水流行,歸于四肢,當汗出而不汗出,身體疼痛重,謂之溢飲;咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲?!?/p>

  后世據此把飲留胃腸者稱為痰飲,飲停脅下者稱為懸飲,飲停肢體者稱為溢飲,飲停胸肺者稱為支飲。但由此分類可以看出,痰飲是有廣義、狹義之分的。廣義泛指水飲不化、停留于人體某些部位者,狹義則單指飲留胃腸者。對此,清代醫家李彣釋言:“夫飲有四,而此獨以痰飲名,總之水積陰或為飲,飲凝陽或為痰。則分而言之,飲有四;合而言之,總為痰飲而已”(《〈金匱要略〉廣注》)。

  此外,《金匱要略》還根據飲邪的狀態,記述有伏飲、留飲、微飲等。伏飲指飲伏體內,或去而不盡,潛匿為患,謂“膈上病痰,滿喘,咳唾,發則寒熱,背痛腰疼……必有伏飲”;留飲指飲長期滯留體內不去,謂“心下有留飲,其人背寒冷如掌大。留飲者,脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已。胸中有留飲,其人短氣而渴。四肢歷節痛,脈沉者,有留飲”;微飲指痰飲結聚較輕者,謂“夫短氣有微飲,當從小便去之”?!吨T病源候論》尚記述有流飲、癖飲,謂“由飲水多,水流走于腸胃之間,轆轆有聲,謂之流飲”“此由飲水多,水氣停聚兩脅之間,遇寒氣相搏,則結聚成塊,謂之癖飲?!?/p>

  概而言之,陽虛飲停,隨所處而各有其征,如心悸、眩暈、胸悶痞滿、渴不欲飲、小便短少、下肢浮腫、形寒肢冷,伴惡心欲吐、流涎、舌淡胖、苔白滑等。

  飲之治

  對于飲的治療,張仲景明確提出了“病痰飲者,當以溫藥和之?!标P于何以用“溫藥”,《金匱方論衍義》認為:“痰飲由水停也,得寒則聚,得溫則行;況水性從乎氣,溫藥能發越陽氣,開腠理,通水道也?!迸R床用藥則多選用桂枝、干姜之屬。關于何以為“和”,其蘊意即溫和或和緩之義,說明飲之成是一個漸變的過程,宜漸消緩散。此如《金匱要略本義》所言:“言和之,則不專事溫補,即有行消之品亦概列于溫藥之中才謂之和之,而不可謂之補之益之?!?/p>

  張仲景治飲,充分體現了原則性與靈活性的結合。一方面,根據陽虛為本、飲停為標的特點,以溫陽化飲為原則,辨證選用苓桂術甘湯、五苓散、腎氣丸等。對此,葉天士總結為“外飲治脾,內飲治腎”(《臨證指南醫案》),吳鞠通指出:“苓桂術甘湯所治之飲,外飲治脾也;腎氣丸所治之飲,內飲治腎也”(《醫醫病書》)。另一方面,根據飲停的位置及病勢,又因勢利導給飲邪找出路,如以小青龍湯發汗解表化飲,以己椒藶黃丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘遂半夏湯、十棗湯等攻逐水飲。概而言之,量小勢緩者宜溫化而漸消,并杜絕生飲之源;量大勢急者則宜順勢而為,發汗、利水或攻逐予飲以出路。

  后世醫家治飲,每以仲景所論為范例,喜用溫化之法,如《醫壘元戎》載有五飲湯(人參、陳皮、枳實、白術、茯苓、厚樸、半夏、澤瀉、豬苓、旋覆花、前胡、桂心、芍藥、甘草),用于治療酒后傷寒、飲冷過多而致的五飲(即留飲心下、癖飲脅下、痰飲胃中、溢飲膈上、流飲腸間);《醫學衷中參西錄》載有理飲湯(白術、干姜、桂枝、茯苓、白芍、橘紅、厚樸、甘草),用于治療心肺陽虛、脾胃飲停證。

  在臨床應用中,支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、胃腸功能紊亂、心力衰竭、美尼爾氏病等,大都會出現與痰飲相關的病變,辨證治以溫陽化飲或攻逐水飲等,多可取得確切療效。

  此外,中醫學還把不規定時間、劑量飲服的中藥湯劑,或不規定時間冷服的湯劑稱為飲或飲子,如香蘇飲、參蘇飲、地黃飲子、甘露飲子等。(朱光 河南中醫藥大學)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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