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顏正華治療便秘經驗

時間:2020-09-28 來源:中國中醫藥報5版 作者:張冰

  便秘是指由于大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難,排便時間或排便間隔時間延長為臨床特征的一種病證。便秘既是一種獨立的病證,也是一個在多種急慢性疾病過程中經常出現的癥狀。中醫對便秘有著豐富的治療經驗。先秦時期,《黃帝內經》中已經認識到便秘與脾胃受寒、腸中有熱及腎臟病變有關。如《素問·厥論》曰:“太陰之厥,則腹滿脹,后不利?!薄端貑枴づe痛論》云:“ 熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅干不得出,故痛而閉不通矣?!?張仲景對便秘已有較全面的認識,提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制,并提出以承氣湯、麻子仁丸和厚樸三物湯等方劑,治療不同類型的便秘,為后世醫家治療便秘確立了基本原則。金元時期,李東垣強調飲食勞逸與便秘的關系,并指出治療便秘不可妄用瀉藥。如《蘭室秘藏·大便結燥門》云:“ 若饑飽失節,勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱厚味之物,而助火邪,伏于血中,耗散真陰,津液虧少,故大便燥結”“大抵治病,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,損其津液,燥結愈甚,復下復結,極則以至引導于下而不通,遂成不救?!鼻宕嚏婟g《醫學心悟·大便不通》將便秘分為“實秘”“虛秘” “熱秘”“冷秘”四種類型,并分別列出各類的癥狀、治法及方藥,為后世治療便秘提供了參考。

  顏正華教授認為,便秘的內因包括飲食失節、情志失調和年老體弱等,外因即感受外邪所致。從病因病機而言,燥熱瘀結于腸胃者,屬熱秘;氣機壅滯者,屬氣秘;氣血虧虛者,為虛秘;寒邪積滯者,為冷秘。四者之中又以虛實為綱,熱秘、氣秘、冷秘屬實,陰陽氣血不足者屬虛。

  辨證分型

  熱秘 熱秘以大便燥結,腹脹且痛,口干口臭,面紅心煩,小便短赤,舌紅苔黃燥,脈滑數為主癥。治以瀉熱導滯,潤腸通便,常用方劑為麻子仁丸加減。常用藥為大黃、枳實、厚樸、麻子仁、決明子、全瓜蔞、生首烏等。

  氣秘 氣秘以大便偏干,欲便不出,或便而不爽,腸鳴矢氣,腹中脹痛,噯氣頻作,胸脅痞滿,舌苔薄膩,脈弦為主癥。治以理氣導滯。常用方劑為六磨湯加減。常用藥為木香、烏藥、大黃、檳榔、枳實等。

  冷秘 冷秘以大便干澀,腹痛拘急,脹滿拒按,手足冰冷,呃逆,舌苔白膩,脈弦緊為主癥。治以溫里散寒止痛。常用方劑為溫脾湯加減。常用藥為附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當歸、肉蓯蓉、烏藥等。

  氣虛秘 氣虛秘以大便略干硬,雖有便意,但排便困難,用力努掙則汗出短氣,便后乏力,面白神疲,舌淡苔白,脈細弱為主癥。治以補氣潤腸。常用方劑為補中益氣湯、四君子湯加減。常用藥為黨參、茯苓、白術、黃芪、火麻仁、白蜜、陳皮等。

  血虛秘 血虛秘以大便干結,面色無華,眩暈心悸,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脈細為主癥。治以養血潤腸。常用方劑為四物湯合潤腸丸加減。常用藥為當歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼等。

  陰虛秘 陰虛秘以大便干結,形體消瘦,頭暈耳鳴,兩顴紅赤,心煩少眠,潮熱盜汗,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細數為主癥。治以滋陰通便。常用方劑為益胃湯合增液湯加減。常用藥為玄參、麥冬、生地、當歸、石斛、沙參等。

  陽虛秘 陽虛秘以大便略干,排出困難,小便清長,四肢不溫,腹中冷痛,腰膝發冷,舌淡苔白,脈沉遲為主癥。治以溫陽通便。常用方劑為溫脾湯合濟川煎加減。常用藥為肉蓯蓉、鎖陽、牛膝、當歸、升麻、澤瀉、枳殼、干姜、附子等。

  治療方法

  顏正華教授在辨證論治的基礎上,常用潤腸、健運和攻下三法進行治療。

  潤腸法 該法為顏正華教授常用之法,臨證常選用決明子、何首烏、瓜蔞仁、黑芝麻、火麻仁、肉蓯蓉、當歸、蜂蜜、郁李仁等。顏正華教授認為,臨證治便秘不能唯以克伐為用,應以調節臟腑功能、調動機體內在因素為要,故喜用藥力平和之品。對病情不急迫之便秘,選用以上藥物為主治療,每收良效,對其他疾病兼見大便不通者,亦常以本法輔助。其中,黑芝麻、肉蓯蓉、當歸、蜂蜜均為補益精血之品,溫潤多汁,用之通中有補,攻邪不傷正,適用于津血不足者;若兼有熱象者,首選決明子、瓜蔞仁、何首烏等寒涼之品;氣滯明顯者,常配伍枳殼、枳實、檳榔等行氣之品,以增強通腑之效。氣滯輕者用枳殼,甚者用枳實,再甚者則用檳榔。潤腸藥雖藥力和緩,但只要辨證準確,配伍合理,可收桴鼓之效,且安全性好,劑量易掌握,調理慢性習慣性便秘尤為穩妥。

  健運法 中氣不足腸道推動無力,或年老體弱,氣血虛衰而大便難下者,顏正華教授常重用一味生白術,以補益中州,健脾運腸。此類患者大便不甚干硬,唯排便困難,虛坐努責,用一般通便藥難以奏效,必須以補為通,使脾胃得健,升降復常,腸腑乃通。白術通便首見于《金匱要略》和《傷寒論》桂枝附子去桂加白術湯。原文載:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術湯主之?!?俞嘉言認為,白術能“滋大便之干”;汪苓友認為“白術為脾家主藥……燥濕以之,滋液亦以之”。顏正華教授臨證常用魏龍驤白術通便方(白術、生地黃、升麻)加減,每獲良效。伴燥結者合用大黃、芒硝;陽氣虛衰者去生地黃,加肉蓯蓉、當歸、黃芪等;陰液不足者重用生地黃,并伍以瓜蔞仁、麥冬;年老體弱者加肉蓯蓉、當歸等補益精血。白術用量一般從15g開始,也可視病情用30~60g,以大便通暢不溏為度;若大便偏稀者,易生白術為炒白術,以增強健脾化濕之功。

  攻下法 陽明腑實腸道燥結之便秘,臨床表現為“ 痞、滿、燥、實”,古今醫家皆用大黃、芒硝之類峻下熱結。顏正華教授對此法亦常用之。大便秘結時間較長,濕熱征象明顯者,或瀉下輕劑難取效,而患者又無虛象者,均選用本法治療。顏正華教授應用大黃必從小量開始,如效果不顯,再加大劑量。一般大黃用6g,以大便每日4~5次為限,超過則減量,不足1次則加量,用芒硝時常選用通下力較緩和之玄明粉替代,使下而不傷正。臨證運用芒硝、大黃,常配伍枳實、檳榔、厚樸等行氣之品,以增強通腑之力。顏正華教授用本法,嚴格控制劑量,邪祛而不傷正。

  便秘為臨床常見病,常虛實夾雜,寒熱相交,以上三法可單獨應用,也常根據病情,兩法或三法合用。一般習慣性便秘,熱結不甚,虛象不明顯,潤下法??勺嘈?;熱結明顯或濕熱壅滯者,常以攻下法為主;虛象明顯者則首選健運法。臨床應用需根據具體癥情,明辨病機,靈活運用。

  醫案舉隅

  案例一

  李某,女,74歲。初診:2009年6月20日。主訴:便秘2年余。

  現病史:便秘難解,解不凈,2~3日1行,多夢,偶有心慌,納可,余正常,舌下青紫,舌暗苔黃膩,脈沉弦。

  辨證:精血虧虛,濕熱蘊結,氣機阻滯。

  治法:補益精血,化濕行氣,潤腸通便。

  處方:全瓜蔞30g,薤白12g,丹參20g,陳皮10g,生首烏15g,火麻仁15g,郁李仁15g,當歸12g,決明子30g,生黑芝麻30g,蜂蜜(沖)30g,蔻仁5g,枳實6g,枳殼6g。14劑,水煎服,日1劑。

  囑患者平時多食新鮮瓜菜和適當運動。

  二診:2009年7月4日。大便仍難解,日1次,打嗝,偶反酸,晨起口苦,小便有異味,舌暗苔黃膩,脈沉弦。

  處方:全瓜蔞30g,薤白12g,丹參20g,陳皮10g,生首烏15g,蔻仁5g,枳殼10g,佩蘭10g,火麻仁15g,郁李仁15g,當歸12g,決明子30g,生黑芝麻30g。14劑,水煎服,日1劑。

  藥后大便易解,日1次,余無不適。

  按 便秘是由大腸傳導功能失常所致。本案患者年過七旬,精血虧虛,潤腸之力減弱;濕阻氣滯,運化失靈,大便難解。治療應當主以補精血、潤腸燥,兼以化濕行氣。萬不能投以大量硝黃等苦寒攻伐之品,以求速效。方中選用全瓜蔞、生首烏、火麻仁、郁李仁、當歸、決明子、生黑芝麻、蜂蜜以潤腸通便,其中當歸、生黑芝麻、蜂蜜又具補養精血、益氣之功;薤白、陳皮、蔻仁、枳殼、枳實理氣以行大腸氣滯,促進胃腸蠕動;全瓜蔞、蔻仁、決明子兼有化痰濕、清熱之效;針對舌下青紫,顏老喜用丹參涼血活血,以促血行,其清心安神又可兼顧多夢。二診出現打嗝,反酸,加用佩蘭以增強化濕之力,去行氣力強的枳實。諸藥合用,收效顯著。同時,顏老還認為,適宜的飲食和適當的鍛煉,是治愈便秘的重要措施。

  案例二

  劉某,女,32歲。初診:2007年3月2日。主訴:便秘半年。

  現病史:大便干燥,3日1次,排便困難,經前1周便秘明顯,常四五日一解。納呆,睡眠差,倦怠乏力,月經周期正常,舌紅、苔黃,脈弦細。曾自購多種通便中成藥服用,效果不佳。

  辨證:脾虛失運,氣機不暢。

  治法:健脾理氣,潤腸通便。

  處方:柴胡10g,枳實10g,當歸10g,香附10g,赤芍12g,火麻仁15g,郁李仁15g,生首烏30g,瓜蔞仁30g,生黑芝麻30g,蜂蜜(沖)30g,決明子30g。7劑,水煎服,日1劑。

  二診:2007年3月9日。藥后大便2日1次,便質軟,排便通暢,上方以枳殼易枳實。7劑,水煎服,日1劑。

  三診:2007年3月16日。藥后每日大便1~ 2次,便質正常,排便通暢,疲乏無力,偶頭暈,小便不暢,睡眠飲食均佳,平素身體虛弱易感冒。治以益氣健脾,養血潤腸,佐以通利小便。

  處方:太子參15g,滑石15g,生白術15g,枳殼10g,生何首烏30g,決明子30g,黑芝麻30g,瓜蔞仁30g,蜂蜜(沖)30g,魚腥草(后下)30g,當歸6g,通草6g,澤瀉12g。14劑,水煎服,日1劑。

  藥后大便通暢,諸癥減輕。續以補氣養血為主調理3個月,體質好轉。隨訪半年未見復發。

  按 長期便秘屢用攻下劑效不佳,可見非腸腑燥結所致??紤]為脾氣不足,氣機不疏,氣機不暢則腑氣不通,血虛陰虧不能濡潤腸道,故大便干結難下。顏正華教授以養血理氣潤腸法治之。方中火麻仁、郁李仁、生首烏、瓜蔞仁、生黑芝麻、蜂蜜、決明子均具潤腸通便之功;柴胡、枳實、香附疏理肝腸氣機;當歸、赤芍養血活血。全方簡潔明快,療效甚顯。藥后大便順暢,諸癥均減。三診時,顏正華教授考慮脾胃為后天之本,脾胃不健則氣血津液生化乏源,故再以補益脾胃為主,兼顧他癥,緩圖治其本。調理3個月后,脾胃健旺,陰血充盛,肝木條達則體質增強。(張冰)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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