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朱良春辨治干燥綜合征經驗

時間:2020-10-09 來源:中國中醫藥報4版 作者:朱劍萍

  干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺的慢性系統性自身免疫性疾病。該病最常見的臨床表現為進行性口干、眼干,同時可累及腎、肺、甲狀腺和肝等多種器官,出現高球蛋白性紫癜、間質性肺炎、腎小管酸中毒、膽汁性肝硬化、外周及中樞神經損傷等表現。本病分為原發性和繼發性兩類。不合并其他自身免疫性疾病者稱為原發性干燥綜合征;繼發于類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等為繼發性干燥綜合征。干燥綜合征女性多發,約占全部病例的90%,發病年齡集中于30~60歲。

病因為陰虛、燥毒、氣虛、血瘀

  干燥綜合征歸屬于中醫“燥痹”范疇。歷代古籍中,無燥痹病名,但與本病相關的論述,可散見于各醫著中。早在《黃帝內經》即有“燥勝則干”“燥者濡之”的論述。東漢張仲景在《金匱要略》論及“口舌干燥,此腸間有水氣”“口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血”。金元時期劉完素在《素問玄機原病式》中補充了“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”的病機。清代名醫張千里在臨證中又認識到“上燥在氣,下燥在血,氣竭則肝傷,血竭則胃涸”。歸納起來,歷代醫家主要認為干燥綜合征與燥邪、陰虛、血燥、濕困和瘀血有關。而現代醫家對干燥綜合征又有了更深入的了解,多認為其主要病機為陰虛津虧和津液敷布障礙,直接病因為陰虛、燥毒、氣虛及血瘀。

  國醫大師朱良春治療干燥綜合征,推崇近代中醫大家冉雪峰“燥甚化毒”說,認為此病之燥,雖有燥證之象,又非外感燥邪或某種因素直接所致,實乃燥邪日盛,蘊久成毒,煎灼陰津,傷及肺、胃、脾、肝、腎等臟腑,傷津傷血,乃致關節、經絡、肌膚不充、不榮、不潤、不溫,故口眼、皮膚黏膜干燥,甚并發關節或肌肉疼痛。

中西醫診斷

  中醫診斷

  中醫診斷干燥綜合征參照《實用中醫風濕病學》第2版。

 ?、儆蟹A賦不足,陰液失充,或外燥侵襲,或津傷化燥,或燥烈藥物毒害等病史;②有津傷干燥的表現,如口干、咽干、眼干、膚干、大便干燥等癥狀;③有五臟及其互為表里的六腑各自的津干液燥的特殊表現;④有關節、筋膜、肌肉失于津液濡潤的臨床表現;⑤有津虧血燥的表現,如肌膚枯澀、瘙癢、五心煩熱、盜汗、肌肉消瘦、麻木不仁等癥;⑥有津虧血瘀的表現,如瘀斑、紅斑結節、肢端陣發性青紫等癥;⑦有燥核痹結的表現,如皮下筋膜結節,皮脂腺囊腫、癭瘤等癥;⑧舌質紅或紅絳,或有裂紋,無苔或少苔,或花剝,或鏡面舌。脈細數或弦細數,或細澀。

  具備以上3條者,兼參照其他各條,即可確立“燥痹”。

  西醫診斷

  西醫診斷標準采用中華醫學會風濕病學分會2010年11月發布的《干燥綜合征診斷及治療指南》的診斷標準,是沿用2002年的干燥綜合征國際分類(診斷)標準。

  口腔癥狀:3項中有1項或1項以上。

 ?、倜咳崭锌诟沙掷m3個月以上;②成年后腮腺反復或持續腫大;③吞咽干性食物時需用水幫助。

  眼部癥狀:3項中有1項或1項以上。

 ?、倜咳崭械讲荒苋淌艿难鄹沙掷m3個月以上;②砂子進眼或砂磨感覺;③每日需用人工淚液3次或3次以上。

  眼部體征:下述檢查任1項或1項以上陽性。

 ?、賁chirmer I試驗(+)(>5mm/5min);②角膜染色(+)(4 van Bijsterveld計分法)。

  組織學檢查:下唇腺病理示淋巴細胞灶≥1(指4mm 組織內至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質者為一灶)。

  唾液腺受損:下述檢查有1項或1項以上陽性。

 ?、偻僖毫髀?+)(≤1.5ml/15min);②腮腺造影(+);③唾液腺同位素檢查(+)。

  自身抗體:抗SSA或抗SSB(+)(雙擴散法)。

五種證型辨證治療

  干燥綜合征總屬本虛標實,陰虛為本,燥熱為標,加之病情多纏綿遷延,久病多虛,久病多瘀,久病及腎,正氣虧虛,則使生津、行津、攝津之功受損,津液無以輸布,故朱良春提出治燥以“益腎培本、養陰潤燥、解毒化瘀”為基本大法,常按臨床辨證歸為五型。

  燥邪犯肺,氣津虧虛

  癥見唇、舌、咽、鼻干燥,干咳無痰,或痰少而黏,不易咳出或身熱惡寒,關節疼痛,大便干結,舌紅,苔薄黃,脈細數。肺熱傷陰,治節無權,不能水津四布,臟腑經絡、關節失榮,則口眼干燥關節疼痛諸癥變生。

  朱良春認為治燥不用辛烈,恐張其邪焰;不入苦寒,恐益其燥毒,更損其生機。惟甘涼潤沃以澤枯涸,治療時重在使用甘潤、柔潤之品,不過用苦寒。常用生地黃、沙參、麥冬、玉竹、珠兒參、白芍等甘寒養陰,潤肺降火,沃燥增液;銀花、菊花、土茯苓、寒水石等甘寒涼潤以解燥毒。常用藥里,朱良春特別指出的是珠兒參與玉竹對藥。珠兒參性涼,較之黨參養陰津之力更強,《本草從新》亦云其“補肺,降火。肺熱者宜之”。而玉竹甘平,入肺胃二經,《本草綱目》云其“可代參、芪,不寒不燥,大有殊功”?!缎l生家寶方》將其與葳蕤、赤芍、當歸、黃連共用,煎湯熏洗,亦可治眼赤澀痛。

  脾胃陰傷,燥毒互結

  癥見口干較甚,咽干聲嘶,口舌生瘡,咽物難下,口苦口穢,大便干結,四肢乏力,或有失眠心煩等癥,舌干如鏡面、紅或絳,脈細數,或見低熱。此為脾胃陰傷,陰津虧耗,燥毒互結之象。治療以甘寒養陰、甘淡健脾為主要宗旨。

  朱良春常說,干燥綜合征不同于一般的內燥證和頑痹證,亦非實火亢熾,治療中所見之陰虛諸象,也與一般陰虛證不同,如以滋陰補液之常法治療,恐頗難見效。蓋燥之所成乃津血之枯涸,而津血之枯,又關于脾陰,脾胃乃后天氣血津液生化之源,故甘淡實脾陰,甘寒養胃陰即成為治燥痹的又一條思路。該型朱良春喜用沙參、黃精、山藥、玉竹等既補脾氣,又補脾陰之品,且能養陰潤肺,生津止渴。同時朱良春還常大劑量使用石斛,取其既可清熱生津,滋養胃陰,又具通絡止痛之功,考慮干燥綜合征患者常伴有關節疼痛,此處用其可謂相得益彰。另方中還常用蒲公英,該藥甘苦,性寒,能化熱毒,擅消癰散結,排膿治痢。前輩醫家對其能治療胃脘熱痛早有認識,朱良春總結前人經驗,根據切身體會,提出“蒲公英能清胃消瘀止痛”,用于干燥綜合征之脾胃陰傷,燥毒內生之型,可起到甘寒解毒養胃陰之功效。朱良春在“淡養脾陰”中除注意補脾陰,養胃津外,還注重調暢中機。脾胃氣機通達,運化功能正常,則津液自然生化充足,故他常加用谷芽、麥芽、玉蝴蝶、決明子、瓜蔞等行中氣、通腑氣之品,以促氣機通調。

  肝腎陰虧,虛熱內生

  癥見兩目干澀,視物模糊,口燥咽干,頻頻飲水而不解,猖獗性齲齒、五心煩熱,耳鳴耳聾,腰膝酸軟,大便秘結,舌紅少苔或無苔,脈細數。此為病延日久或年高肝腎虧虛,陰血不足,虛熱內生之象。治以滋養肝腎,清熱潤燥。腎為先天之本,腎陰又為一身陰液之根本,腎藏精,肝藏血,精血同源,精血相互轉化,故滋養肝腎之陰、補益精血乃治其根本之法。腎陰漸復,則肺胃脾之陰亦充。朱良春喜用大劑量生地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、生白芍、枸杞子等滋養肝腎之品,虛熱盛者,則再酌加知母、玄參、白薇清熱潤燥。在滋補津液的同時,不忘兼顧氣血,常加生黃芪、當歸、雞血藤等,使氣血充足則津液自承。

  燥盛陰虛,痰瘀阻絡

  癥見口干咽燥,雙目干澀少淚,關節疼痛,肌膚甲錯,皮下結節或紅斑觸痛,婦女兼見月經量少或閉經,舌質紫黯,或見瘀點瘀斑,苔少或無苔,脈細澀。久病多虛多瘀,病久邪氣入絡,由氣及血,氣虛致血脈運行不暢而致血瘀。燥熱傷陰,煉液為痰,津血暗耗,血行澀滯不暢而致痰瘀。故干燥綜合征患者多伴有關節疼痛癥狀。治宜養陰潤燥、祛瘀化痰、蠲痹通絡。常用當歸、赤芍、雞血藤、麥冬、天花粉,桃仁、紅花、生水蛭、炮山甲、地鱉蟲、威靈仙、穿山龍等養陰潤燥、活血通絡止痛之品。

  陽虛津凝,經絡痹阻

  此證型雖然少見,但臨床上常見于類風濕性關節炎與干燥綜合征并發者。多因稟賦陽虛氣弱,或病程遷延日久,陰液虧虛,陰損及陽。癥見口咽干燥,體倦神疲,畏寒怯冷,關節腫痛不溫,舌體胖大,舌質淡嫩,苔薄,脈細無力。所謂“孤陰不生,獨陽不長”“陰陽互根”乃是生命發展變化的客觀規律。人體臟腑百骸生化之源,皆有賴于腎中真陰(水)、真陽(火)二者的對立統一。

  朱良春認為干燥綜合征固然以陰津虧虛、燥熱內生為主,用藥多甘寒涼潤,仍需遵“善補陰者,必于陽中求陰”之理,取“陽生陰長”之妙。治宜益腎培本,燮理陰陽。常用生熟地黃、麥冬、女貞子、墨旱蓮、仙茅、仙靈脾、甘杞子、雞血藤等。

中西醫結合優勢互補

  目前,西醫治療干燥綜合征主要是對癥治療,緩解患者癥狀,阻止疾病的發展和延長患者的生存期。如眼干予人工淚液滴眼;有重要臟器損害者,應用糖皮質激素、甲氨蝶呤、環磷酰胺、羥氯喹等積極控制病情。西醫西藥的即刻療效和短期療效的優勢是明顯的,是中醫中藥所不及的,但是西藥也有不少不良反應,如長期應用糖皮質激素出現骨質疏松、無菌性骨壞死、誘發和加重感染等;應用羥氯喹出現血細胞減少,皮膚反應、眼反應等。當減量和停藥以后,常常會發生病情波動反跳,再次使用時,由于耐藥性而療效降低。而中醫中藥起效比較緩慢,但其優勢是能長期服藥,遠期療效好,不良反應沒有或很少。怎么樣將中西藥兩者的優勢結合起來,從而更有效地運用于治療干燥綜合征呢?這是我們臨床需要長期探索的一個課題。

  早在1962年,朱良春就提出了中醫辨證要與西醫辨病相結合的主張,認為宏觀辨證用藥與微觀辨病用藥不應該是機械的兩者相加,而應是有機的結合,從整體出發,方能重新建立起機體“陰陽平衡”狀態。中西醫結合,不是單純地中藥加西藥,而是相互配合,優勢互補。

  相互配合 如眼干癥狀明顯者,短時予人工淚液滴眼可以迅速緩解病情,而遠期療效則予中藥治療。

  減除西藥的毒副作用 如在用西藥治療期間出現肝功能損傷、腎功能損傷、血細胞減少等,加用中醫藥治療后,能較快地減除上述毒副作用。

  協助西藥減停 防止西藥減停后病情反跳。持續用中醫藥治療一段時間后,能協助激素、免疫抑制劑等西藥的減停,甚至可以逐漸停用西藥而保持病情穩定。當然,如何減停西藥,何時減停,需因人因癥而宜,不可貿然停藥,以免病情反復或加重。

驗案舉例

  案例一

  蔣某,男,61歲,揚州人,2010年4月3日初診,口眼干燥、腮腺腫脹、周身關節疼痛2年余。2008始雙目干澀,口干咽燥,雙眼瞼皮腫脹,腮腺腫脹,多關節疼痛,雙手指節腫痛,無淚,少唾液,2009年10月于上海中醫藥大學附屬龍華醫院確診為“干燥綜合征、左側腮腺炎、左眼炎性假瘤”??淘\:口眼干燥,左側腮腺腫脹,指節、雙肩、腕、肘關節疼痛,無淚,少唾液,納可,進食需飲水,便調,舌紅苔薄膩少津,脈細小弦。此乃燥邪日盛,蘊久成毒,陰傷絡阻,治擬養陰潤燥、清熱解毒、蠲痹通絡。

  處方:川石斛30克,玄參15克,生地30克,蒲公英30克,穿山龍50克,夏枯草12克,炙守宮15克,山慈菇30克,炒赤芍20克,白芍20克、炙僵蠶20克,甘中黃15克,金銀花20克,連翹20克。濃縮益腎蠲痹丸,每次4克,1日3次。金龍膠囊每次1克,1日3次。

  2010年5月15日二診:服藥40帖,雙上瞼腫及左側腮腫漸消,關節游走疼痛,需服美洛昔康1粒/日??诟?,乏味,大便日行2次,舌質紅襯紫苔薄膩,脈沉細。上方加蔻仁(后下)6克。濃縮益腎蠲痹丸,每次4克,1日3次。金龍膠囊每次1克,一日3次。

  后治守原法,隨證加減,至9月0日面診,腮腺、眼瞼腫消,口眼干燥顯緩,納可便調,患者甚為欣喜。電話函診至今,病情穩定,以扶正蠲痹膠囊鞏固之。

  按:干燥綜合征是一類自身免疫性疾病,在治療該類疾病的過程中,朱良春除辨證用藥外,還喜從現代藥理學角度出發,無論何型,都喜加用大量能夠興奮垂體—腎上腺/性腺/甲狀腺系統、提高機體免疫功能、增強細胞活力之藥物,其代表即為穿山龍。穿山龍,首載于《本草綱目拾遺》,《中華本草》記載其具有祛風除濕、活血通絡之功用,可主治風濕痹痛、胸痹心痛、勞損、跌打損傷等。其味苦平,入肺、肝、脾經,朱良春在臨床使用發現,該藥不但可祛風濕、通血脈、蠲痹著,其扶正之功效尤為顯著。因他含有非甾體抗炎藥的有效成分,能調節免疫功能,增強體質。因此朱良春認為在所有免疫功能有缺陷的疾病中均可使用之,且用量宜大,方可起效。同時他也指出,單用該藥效果一般,需配上如當歸、地黃、仙靈脾等補腎壯督之品一起使用,方可顯著提高調節免疫之功能。

  案例二

  李某,女,60歲,上海人,2010年11月13日初診,全身骨節疼痛、口眼干燥10余年,牙齒漸脫落,口眼干燥,近食干性食物需水送服,視物模糊,2005年于當地確診干燥綜合征,一直服用強的松1粒/日,來氟米特1粒/日,羥氯喹1粒/日,2010年1月25日解放軍二六四醫院CR示:左側股骨頭低密度影。胸部CT示:間質性肺炎??淘\:全身骨節疼痛,口眼干燥,視物模糊,皮膚薄如蟬翼,胸悶氣短,動輒氣促,咳嗽少痰,納可便調,舌襯紫苔白膩脈細。擬予養陰補肺,活血祛痰,蠲痹通絡治之。

  處方:穿山龍50克,生黃芪30克,金蕎麥50克,金沸草20克,合歡皮20克,川百合30克,山萸肉30克,炮山甲末6克(分吞),制蜂房10克,炙僵蠶10克,雞血藤30克,丹參15克,生地15克,熟地15克,枸杞15克,菊花15克,炙甘草6克,30劑。濃縮益腎蠲痹丸,每次4克,1日3次。扶正蠲痹膠囊,每次4粒,1日3次。

  12月2日二診:來電述:骨節痛緩,胸悶氣短,口眼干燥,期間外感,仍有咳嗽,痰黃白相間。上方去熟地,加桑白皮20克、大貝母20克。30帖。濃縮益腎蠲痹丸,每次4克,1日3次。扶正蠲痹膠囊,每次4粒,1日3次。

  2011年2月10日三診,來電述:口眼干燥緩而未已,咳嗽釋,自行停服強的松已一月,病情未見加重。治守原意,堅持中藥治療。

  按:間質性肺炎是干燥綜合征常見的并發癥,西醫治療一般以糖皮質激素控制病情為主。臨床上,許多患者在用藥初療效佳,但一旦減服或停服,則會出現癥狀加重或反彈,嚴重影響生存質量,痛苦不堪。間質性肺炎屬中醫“咳喘”“肺脹”等范疇。朱良春認為,此病雖病證虛實夾雜,但始終從痰瘀論治,治療上以肅肺祛痰、活血通絡為主。朱良春除喜用穿山龍外,還擅用蟲類藥,如蜂房、僵蠶、炮山甲、水蛭、地龍等。他認為蟲類藥的鉆透剔邪、開瘀散結非一般植物藥所能及。不僅能夠松弛氣道,舒展肺絡,改善循環,促進炎癥吸收,而且還含有蛋白質、微量元素等豐富的營養物質,起到了攻補兼施的作用。

  干燥綜合征的發病率近年有上升趨勢,中醫藥通過整體把握、辨證論治,在增效減毒、提高患者的生活質量及減少復發等方面有很大優勢。但也面臨諸多問題:一是辨證分型的方法、臨床診斷和療效標準方面尚不統一,缺乏循證醫學依據;二是報道以療效觀察和經驗總結為多,開展臨床及實驗研究較少。所以,制定科學合理的辨證分型和療效標準,進行嚴格的科研設計,將動物實驗和臨床研究結合進行,有助于更好地評定、總結和提高中醫藥治療干燥綜合征的療效,進一步篩選有效的藥物和方劑,以便于臨床應用和推廣,使廣大干燥綜合征患者受益,少服藥,少復發。(朱劍萍 南通市良春中醫藥臨床研究所)

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